Die Beschlüsse des G-BA zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V stellen den therapeutischen Stellenwert von neu zugelassenen Arzneimitteln fest und bestimmen damit, ob und unter welchen Vorgaben (u.a. personelle und strukturelle Anforderungen an Vertragsärzte und ermächtigte Ärzte und Einrichtungen) die bewerteten Arzneimittel für die Versorgung zur Verfügung stehen. Zudem bilden die Beschlüsse des G-BA die Grundlage für die Festsetzung von Erstattungsbeträgen. Diese Erstattungsbeträge besitzen unmittelbare Gültigkeit für die Arzneimittelversorgung im Rahmen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus und entfalten zunehmende Bedeutung für die Vereinbarung von Zusatzentgelten und Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Lebende Larven von Lucilia sericate (BioBag®, BioMonde®): Der Einsatz von lebenden Larven erfolgt als Debridement belegter chronischer oder schwer heilender Wunden, wenn eine instrumentalchirurgische Behandlung nicht erwünscht oder möglich ist.

Da der Hersteller aus eigenem Verschulden und trotz Aufforderung durch den G-BA kein Dossier eingereicht hat, gilt der Zusatznutzen als nicht belegt. Aufgrund des nicht belegten Zusatznutzens ist zu erwarten, dass der Hersteller entweder einen Erstattungsbetrag akzeptieren muss, der weit unter seinem bisherigen Listenpreis liegt, oder er wird das Produkt in Deutschland vom Markt nehmen.

Da der Einsatz des Präparates überwiegend im Krankenhaus erfolgt, könnte ein Marktaustritt des Herstellers hier zu einem echten Versorgungsproblem in den Krankenhäusern führen. Zum einen stellen die vorhandenen Therapiealternativen (enzymatisches, mechanisches oder autolytisches Debridement) in vielen Fällen keine gleichwertige Alternative dar. Zum anderen liegt die Anzahl der in Frage kommenden Patienten zwischen 500 T und 1 Mio. Die Beschaffung des Präparates dürfte bei einem Marktaustritt des Herstellers über die Einzelimportregelung deshalb für die Kliniken nicht annähernd bedarfsgerecht möglich sein.

Die Thematik wurde bereits in der AG Arzneimittel der DKG mit den Mitgliedern beraten und als nicht unkritisch eingeschätzt. Die Entscheidung über einen etwaigen Marktaustritt liegt nun aber einzig beim Hersteller.

Mirabegron (Betmiga®) ist zugelassen zur symptomatischen Therapie von imperativem Harndrang, erhöhter Miktionsfrequenz und/oder Dranginkontinenz, die bei Erwachsenen mit überaktiver Blase (ÜAB) auftreten können.

Der G-BA sieht das Ausmaß des Zusatznutzens als nicht belegt an.

In den vom pharmazeutischen Unternehmer (pU) eingereichten Auswertungen fehlen Angaben, u.a. eine genaue Beschreibung der verwendeten statistischen Methoden und der zugrunde liegenden Annahmen. Weiterhin fehlen Informationen zum Anteil von fehlenden Werten in der Auswertung. Aufgrund der fehlenden Angaben sind die vom pU mit der Stellungnahme nachgereichten Auswertungen zu den Endpunkten Inkontinenz und Dranginkontinenz auf Basis der verfügbaren Informationen nicht sinnvoll interpretierbar. Somit ist die gleiche Wirksamkeit von Mirabegron wie die zVT nicht mit hinreichender Sicherheit belegt. Insgesamt lassen sich aus den Daten keine validen Aussagen zum Zusatznutzen von Mirabegron im Vergleich zu der zweckmäßigen Vergleichstherapie machen.

Für das beschriebene Anwendungsgebiet gibt es bereits einige zugelassene Wirkstoffe (u.a Tolterodin, Trospiumchlorid). Deren Anwendung ist jedoch durch das Auftreten von anticholinergen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Sehstörungen sowie zentralnervösen Nebenwirkungen limitiert. Zwar gibt es Hinweise, dass Mundtrockenheit als Nebenwirkung unter Mirabegron weniger häufig auftritt, es sind jedoch keine positiven Veränderungen bei anderen anticholinergen Nebenwirkungen beschrieben. Weiterhin zeigte sich auch bei der Lebensqualität kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Die Zielpopulation wird mit ca. 7.422.000 Patienten angegeben, die Jahrestherapiekosten liegen bei 173,57 €.

Simeprevir (Olysio®) ist bei erwachsenen Patienten in Kombination mit anderen Arzneimitteln zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC) indiziert

Simeprevir (Olysio®) ist ein HCV-Proteasehemmer und ein weiterer Vertreter der neuen Therapieoptionen, die als ein bedeutender Fortschritt in der Therapie der CHC angesehen werden können. Wegen der hohen Therapiekosten besteht auch für dieses Arzneimittel wie für das am 17. Juli 2014 im Plenum behandelte Sofosbuvir (Sovaldi®) ein großes öffentliches Interesse.

Die zweckmäßige Vergleichstherapie Simeprevir im zugelassenen Anwendungsgebiet lautet wie folgt:

für Genotyp 1 (therapienaiv und therapieerfahren) die duale Therapie (Kombination aus Peginterferon alfa und Ribavirin) oder die Triple-Therapie (Kombination aus einem Proteaseinhibitor (Boceprevir oder Telaprevir), Peginterferon alfa und Ribavirin)

für Genotyp 4 die duale Therapie mit Peginterferon alfa und Ribavirin (therapienaiv

Bezüglich der Nutzenbewertung erfolgte eine Aufteilung der Patientengruppen entsprechend der durchgeführten klinischen Studien.

a) Therapienaive Patienten, Genotyp 1 (mit und ohne Zirrhose)

b) Therapieerfahrene Patienten (Relapse) mit chronischer Hepatitis-C-Virus (cHCV) Infektion, Genotyp 1

c) Therapieerfahrene Patienten (vorherige Non-Responder), Genotyp 1

Für diese drei Subgruppen befand der Gemeinsame Bundesausschuss einstimmig, dass ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen vorliegt.

d) Therapienaive Patienten und therapieerfahrene Patienten (Relapse) Genotyp 4

Hier entschied der Gemeinsame Bundesausschuss, dass ein Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen vorliegt.

e) Vorherige Non-Responder mit chronischer Hepatitis-C-Virus (cHCV) Infektion, Genotyp 4

Für die aufgeführten Patienten ist ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht belegt nicht belegt, da keine Verkürzung der Therapiedauer resultiert.

f) Therapienaive Patienten und therapieerfahrene Patienten Rückfall (Relapse) mit chronischer Hepatitis-C-Virus (cHCV) Infektion und einer HIV-Koinfektion, Genotyp 1, 4 (ohne Zirrhose)

Hier entschied der Gemeinsame Bundesausschuss, dass ein Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen vorliegt.

g) Vorherige Non-Responder (mit/ohne Zirrhose) sowie therapienaive Patienten und therapieerfahrene Patienten (Relapse) mit Zirrhose und einer HIV-Koinfektion, Genotyp 1, 4

Für die aufgeführten Patienten ist ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie nicht belegt, da keine Verkürzung der Therapiedauer resultiert.

Es bestand ein Dissens zwischen der Position des GKV-SV und DKG/KBV, dieser bezog sich nur auf einen Teil der nachfolgend dargestellten Patientengruppen. Konsens bestand bei den Patientengruppen a) bis c). Dissens bestand bei den nachfolgenden Patientengruppen

- Therapienaive und therapieerfahrene Patienten Genotyp 4 (entspricht den Gruppen d) und e)

- Patienten mit einer HIV-Koinfektion, Genotyp 1, 4 (therapienaiv, therapieerfahren) entspricht den Gruppen f) und g).

Für diese beiden Patientengruppen lagen jeweils nur einarmige unverblindete Studien vor, der Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) erfolgte aufgrund historischer Kontrollen. Vor diesem Hintergrund sah der GKV-Spitzenverband bei diesen beiden Patientengruppen insgesamt keinen Beleg für einen Zusatznutzen.

DKG und KBV sahen auch in den einarmigen Studien einen hinreichenden medizinischen Beleg für die Kausalität des Erreichens des dauerhaften virologischen Ansprechens (SVR) im „historischen Vergleich“ mit der zVT. Weiterhin wurde festgestellt, dass es für bestimmte Patienten in der Regel eine Verkürzung der Therapiedauer von 48 auf 24 Wochen erfolgt. Daher erschien es sachgerecht, dass Patienten, die von einer Verkürzung der Therapiedauer im Vergleich zur zVT profitieren herausgegriffen werden und für diese Untergruppen ein Zusatznutzen postuliert wird.

Daher wurden in der Position der DKG/KBV die beiden Patientengruppen wie oben dargestellt nochmals differenziert. Der Vorsitzende des G-BA schloss sich der Position von DKG und KBV an.

Die Zielpopulation wird mit ca. 64.800 Patienten angegeben. Die Therapiekosten für die Simeprevir allein, (das in der Regel zusätzlich zur bisherigen Standardtherapie für 12 Wochen gegeben wird) werden bzw. mit 45.958,86 € angegeben. Die Gruppen, bei denen Dissens bestand, machen an der Gesamtzahl der Patienten etwa 6000 aus.

Elosulfase alfa (Vimizim®) ist zur Behandlung der Mukopolysaccharidose vom Typ IVA (Morquio A Syndrom, MPS IVA) bei Patienten aller Altersklassen indiziert.

Bei, Elosulfase alfa, handelt es sich um eine Kopie des humanen Enzyms N-Acetylgalactosamin-6-Sulfatase.

Der Zusatznutzen von Elosulfase alfa wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss als gering eingestuft.

Für Arzneimittel zur Behandlung eines seltenen Leidens (Orphan Drugs), die nach der Verordnung (EG) Nr. 141/2000 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Dezember 1999 zugelassen sind, gilt gemäß § 35a Absatz 1 Satz 10 Halbs. 1 SGB V der medizinische Zusatznutzen durch die Zulassung als belegt. Nachweise zum medizinischen Nutzen und zum medizinischen Zusatznutzen im Verhältnis zur zweckmäßigen Vergleichstherapie müssen nicht vorgelegt werden, es ist lediglich das Ausmaß des Zusatznutzens nachzuweisen.

Beim Morquio A Syndrom handelt es sich um eine sehr seltene, angeborene Stoffwechselstörung mit chronischem Verlauf und langsam fortschreitender Entwicklung der Symptomatik. Typisch sind Minderwuchs und körperliche Deformationen wie Trichterbrust und X-Beine, auch treten pulmonale Symptome auf. Die von der Erkrankten erreichte Körpergröße beträgt selten mehr als 1,20 m, ihre Lebenserwartung ist deutlich eingeschränkt.

Zum Nachweis der Wirksamkeit liegt eine Placebo-kontrollierte, doppelblinde Studie vor. Hier wurden Patienten mit im Alter von fünf Jahren und älter mit einer Ausgangs-Gehstrecke zwischen 30 und 325 Meter über einen Behandlungszeitraum von 24 Wochen untersucht. Patienten wurden im Verhältnis von 1:1:1 in zwei Interventionsarme mit unterschiedlichen Dosierungen und eine Kontrollgruppe mit Placebo randomisiert. Die kurze Dauer von 24 Wochen der Studie stellt eine wichtige Limitation der Aussagekraft der Studie dar.

Der adjustierte Behandlungsunterschied zwischen dem Elosulfase alfa- und dem Placebo-Arm lag bei ca. 22,5 m und war statistisch signifikant zugunsten von Elosulfase alfa (p = 0,0174). Bei den anderen patientenrelevanten Kriterien (Änderung des MPS Health Assessment Questionnaire, respiratorische Funktion, Antropometrie) zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede, dies allein schon wegen der kurzen Studiendauer.

Die Ergebnisse in Bezug auf die Nebenwirkungen sind aufgrund der kurzen Dauer der Erhebung in ihrer Aussagekraft nur eingeschränkt bewertbar, weisen jedoch insbesondere durch das Auftreten infusionsbedingter Ereignisse auf einen Schaden der Behandlung mit Elosulfase alfa hin.

Die Bestimmung des Ausmaßes des durch die gesetzliche Fiktion bereits als belegt geltenden Zusatznutzens konnte daher nur gering ausfallen.

Die Zielpopulation wird mit ca. 15 bis 95 Patienten angegeben. Die Jahrestherapiekosten betragen 557 502,40 €.

Beim Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss zu den traditionell angewendeten Arzneimitteln handelt es sich um eine Anpassung an europäisches Recht. Durch die Einführung der Paragraphen §§ 39a ff. in das AMG wurde ein spezielles vereinfachtes Registrierungsverfahren für traditionelle pflanzliche Arzneimittel eingeführt, die bereits seit mindestens 30 Jahren, davon grundsätzlich mindestens 15 Jahre in der Europäischen Union für bestimmte Anwendungsgebiete angewendet werden. Es wurde klargestellt, dass diese, wie die bereits aufgrund der bisherigen Bestimmungen gemäß §109a als traditionell angewendete Arzneimittel zugelassenen, von der Verordnungsfähigkeit für die GKV ausgeschlossen sind.

Die oben genannten Beschlüsse finden sie beigefügt (Anlage 1-4). Weitere Dokumente, insbesondere die Tragenden Gründe und die vorausgegangen IQWiG-Berichte, können auf der Internetseite des G-BA (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/) abgerufen werden.