Der G-BA hat am 08. Mai 2014 zwei Beschlüsse zur frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln nach § 35a SGB V getroffen. Die Beschlüsse betreffen die Wirkstoffkombination Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro® Breezhaler®, Xoterna® Breezhaler®) bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und das Arzneimittel Afatinib (Giotrif) in der Therapie des lokal fortgeschrittenem und(oder metastasiertem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mit aktivierenden EGFR-Mutationen.

Die Beschlüsse des G-BA zur frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V stellen den therapeutischen Stellenwert von neu zugelassenen Arzneimitteln fest und bestimmen damit, ob und unter welchen Vorgaben (u.a. personelle und strukturelle Anforderungen an Vertragsärzte und ermächtigte Ärzte und Einrichtungen) die bewerteten Arzneimittel für die Versorgung zur Verfügung stehen. Zudem bilden die Beschlüsse des G-BA die Grundlage für die Festsetzung von Erstattungsbeträgen. Diese Erstattungsbeträge besitzen unmittelbare Gültigkeit für die Arzneimittelversorgung im Rahmen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus und entfalten zunehmende Bedeutung für die Vereinbarung von Zusatzentgelten und Entgelten für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Indacaterol/Glycopyrronium (Ultibro® Breezhaler®, Xoterna® Breezhaler®) ist für die bronchialerweiternde Erhaltungstherapie zur Symptomlinderung bei erwachsenen Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugelassen.

Der G-BA stellt mit seinem Beschluss vom 08. Mai 2014 folgendes differenzierte Bild zum Zusatznutzen Indacaterol/Glycopyrronium.

•    Patienten mit COPD Stufe II → Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen gegenüber langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol oder Salmeterol) oder langwirksamen Anticholinergika (Tiotropium) oder der Kombination beider Wirkstoffklassen

•    Patienten mit COPD Stufe III mit höchstens einer Exazerbation pro Jahr → Hinweis für einen geringen Zusatznutzen gegenüber langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol oder Salmeterol) oder langwirksamen Anticholinergika (Tiotropium) oder der Kombination beider Wirkstoffklassen

•    Patienten mit COPD Stufe IV mit höchstens einer Exazerbation pro Jahr → Ein Zusatznutzen ist gegenüber langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol oder Salmeterol) oder langwirksamen Anticholinergika (Tiotropium) oder der Kombination beider Wirkstoffklassen und zusätzlich inhalativen Corticosteroiden nicht belegt.

•    Patienten mit COPD Stufe III und Stufe IV mit ≥ 2 Exazerbationen pro Jahr → Ein Zusatznutzen ist gegenüber langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (Formoterol oder Salmeterol) oder langwirksamen Anticholinergika (Tiotropium) oder der Kombination beider Wirkstoffklassen und zusätzlich inhalativen Corticosteroiden nicht belegt.

Der G-BA stuft das Ausmaß des Zusatznutzens von Indacaterol/Glycopyrronium für die Gesamtpopulation von Patienten mit COPD Stufe II und Patienten mit COPD Stufe III mit höchstens einer Exazerbation pro Jahr auf Basis der Kriterien in § 5 Absatz 7 der AM-NutzenV unter Berücksichtigung des Schweregrades der Erkrankung und des therapeutischen Ziels bei der Behandlung der Erkrankung als gering ein. Die Ergebnisse zur Morbidität, hier die Ergebnisse zu den Endpunkten „Transition Dyspnea Index (TDI)“ und „COPD-Assessment-Test (CAT)“, werden als eine gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie gemäß § 5 Absatz 7 i.V.m. § 2 Absatz 3 AM-NutzenV bisher nicht erreichte moderate und nicht nur geringfügige Verbesserung des therapierelevanten Nutzens bewertet.

Die vom pharmazeutischen Unternehmer vorgelegte Studie für die zu bewertende Wirkstoffkombination Indacaterol/Glycopyrronium ist für den Nachweis eines Zusatznutzens für die anderen beiden Subgruppen nicht geeignet, da die Anzahl an eingeschlossenen Patienten zu gering ist. Ein Zusatznutzen für diese Teilpopulation kann nicht abgeleitet werden.

Afatinib (Giotrif®) ist zugelassen als Monotherapie zur Behandlung von EGFR-TKI-naiven erwachsenen Patienten mit lokal fortgeschrittenem und/oder metastasiertem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) mit aktivierenden EGFR-Mutationen.

Die Bewertung des G-BA basiert auf den Ergebnissen der Studie LUX-Lung 3. Hierbei handelt es sich um eine multizentrische, randomisierte, offene Phase-III-Studie. In die Studie eingeschlossen wurden nicht vorbehandelte erwachsene Patienten mit Adenokarzinom der Lunge (Stadium IIIB oder IV) mit aktivierenden EGFR-Mutationen und einem ECOG-PS von 0 oder 1 zu Studienbeginn. Für die Patientengruppen 2 und 3 wurden keine Daten vorgelegt, so dass ein Zusatznutzen von Afatinib in diesen Patientengruppen somit nicht belegt ist.

Für die Gruppe der nicht vorbehandelten Patienten mit ECOG-Performance-Status 0 oder 1 ergibt sich folgendes Bild zum Zusatznutzen:

a)    Patientengruppe mit EGFR-Mutation Del19: → Hinweis für einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber Cisplatin/Pemetrexed.

Die Einstufung des Ausmaßes als beträchtlich ergibt sich insbesondere aus der moderaten Verlängerung des Gesamtüberlebens. Zudem liegen überwiegend positive Effekte bezogen auf die Symptomatik, sowie ein positiver Effekt in Bezug auf die Lebensqualität (Endpunkt "Körperliche Funktion") vor. Die Wahrscheinlichkeit wird als Hinweis eingestuft. Hierbei wird zum einen das geringe Verzerrungspotential für den Endpunkt Gesamtüberleben berücksichtigt, zum anderen aber auch das Vorliegen von nur einer für die Nutzenbewertung geeigneten Studie.

b)    Patientengruppe mit EGFR-Mutation L858R: → Anhaltspunkt für einen geringen Zusatznutzen gegenüber Cisplatin/Pemetrexed.

Die Einstufung des Ausmaßes als gering berücksichtigt, dass bei Abwägung der Effekte zur Symptomatik die positiven Effekte überwiegen, die vorliegenden Symptome jedoch nicht als schwerwiegend betrachtet werden. Zudem lagen keine Verlängerung des Gesamtüberlebens und keine Verbesserung der Lebensqualität vor. Aufgrund des hohen Verzerrungspotentials bei den Endpunkten zur Symptomatik und zu den Nebenwirkungen wird die Wahrscheinlichkeit des Zusatznutzens als Anhaltspunkt eingestuft.

c)    Patientengruppe mit anderen EGFR-Mutationen: → Hinweis für einen geringeren Nutzen gegenüber Cisplatin/Pemetrexed.

Die Einstufung zu einem geringeren Nutzen trägt der Verringerung des Gesamtüberlebens in der Patientengruppe mit anderen EGFR-Mutationen Rechnung. Aufgrund der unterschiedlichen Mutationen innerhalb der Subgruppe ist allerdings nicht ausgeschlossen, dass für verschiedene einzelne Mutationen Ergebnisse mit unterschiedlicher Effektrichtung vorliegen können. Die Wahrscheinlichkeit wird als Hinweis eingestuft. Hierbei wird zum einen das geringe Verzerrungspotential für den Endpunkt Gesamtüberleben berücksichtigt, zum anderen aber auch das Vorliegen von nur einer für die Nutzenbewertung geeigneten Studie.

Für die qualitätsgesicherte Anwendung wird vorgesehen, dass die Einleitung und Überwachung der Behandlung mit Afatinib in der Therapie von Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom nur durch erfahrene Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie sowie durch Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie oder Fachärzte für Lungenheilkunde und weitere, an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmende Ärzte anderer Fachgruppen erfolgen darf.

Weiterhin sollte vor Beginn einer Behandlung mit Afatinib regelhaft der EGFR-Mutationsstatus vorliegen. Die Bestimmung des EGFR-Mutationsstatus muss in einer qualitätsgesicherten Laboreinrichtung und mit einem validierten und robusten Verfahren erfolgen, um falsch negative oder falsch positive Ergebnisse zu vermeiden.

Der vorliegende Beschluss wird bis zum 15. Mai 2015 befristet. Diese relativ kurze Zeit erscheint gerechtfertigt, da innerhalb dieser Frist die Ergebnisse der im Studienprotokoll geplanten finalen Auswertung des Gesamtüberlebens erwartet werden. Auf Basis der finalen Analyse zum Gesamtüberleben ist eine höhere Aussagesicherheit für die Ergebnisse zum Gesamtüberleben zu erwarten. Auch wird erwartet, dass weitere, differenzierte Ergebnisse im Hinblick auf die heterogene Gruppe der Patienten mit anderen EGFR-Mutationen vorgelegt werden.

Den Beschlüsse des G-BA sowie weitere Dokumente, insbesondere die Tragenden Gründe und die vorausgegangen IQWiG-Berichte, können auf der Internetseite des G-BA (http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/) abgerufen werden.