im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ Oktober 2012 (Anlage) trug eine Patientin, die zu einer ambulanten Untersuchung kam, das Patienten-Identifikations-Armband einer anderen Patientin. Die Verwechslung wurde jedoch frühzeitig aufgrund der etablierten Verfahrensanweisung bemerkt. Der Fachkommentar verweist auf die diesbezügliche Handlungsempfehlung des APS zur sicheren Patientenidentifikation.

Der „Fall des Monats“ November 2012 (Anlage) schildert eine Verwechslung, die zur Gabe des Erythrozytenkonzentrates (EK) an die falsche Patientin führte. Der Fachkommentar verweist auf die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Hämotherapie sowie eine Musterarbeitsanweisung der BÄK zur Transfusion von EK. Die graphische Darstellung der Fehlerkette zeigt die möglichen Vermeidungsansätze auf.

Die beschriebenen Fälle sind unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.htmlabrufbar.