Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ Juni 2012 werden Sauerstoffflaschen nach Meinung des Meldenden nicht sicher gelagert, da die Flaschen durch- und übereinander liegen und keine Trennung der vollen und leeren Behältnisse erfolgt. Der Fachbeirat unterstreicht die Notwendigkeit, dass die Lagerung und Kennzeichnung von Gasflaschen im Krankenhaus eindeutig geregelt sein soll. Diesbezügliche Hinweise und Informationen sind im Internet erhältlich. Der Fachkommentar enthält entsprechende Links.

Der „Fall des Monats“ August 2012 findet ein zum Einsatz gerufenes Notfallteam den Einsatzort zunächst nicht, da die Ortsangabe unpräzise und die Treppenhausbeschriftungen nicht bekannt waren. Dieser Fall verdeutlicht, dass alle Bereiche eines Krankenhauses in denen sich Patienten aufhalten können, eindeutig bezeichnet sind und ihre Erreichbarkeit über ein Wegeleitsystem klar erkennbar ist. Insbesondere ist es wichtig, dass dem Notfallteam und allen an einem möglichen Notruf beteiligten Personen die Ortsbezeichnungen und ein Lageplan bekannt sind. Es empfiehlt sich, neu eingestellte Mitarbeiter und vor allem häufig wechselndes Personal in den Lageplan beispielsweise durch eine kurze Begehung, einzuweisen.

Der „Fall des Monats“ September 2012 schildert die Verunsicherung des Pflege- und Behandlungsteams, da die Creutzfeld-Jakob-Erkrankung eines Patienten nicht klar kommuniziert, sondern lediglich über ein Merkblatt in der Patientenakte bekannt wurde. Um die Verunsicherung zu vermeiden empfiehlt der Fachbeirat, vor allem bei seltenen und subjektiv bedrohlich wirkenden Erkankungen, klare Handlungsanweisungen zu geben. Eine offene Kommunikation über die Erkrankung und über mögliche Übertragungswege ist unabdingbar. Im Fall der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung sind beispielsweise normale soziale und pflegerische Kontakte sowie nicht invasive Untersuchungen nicht mit einem Übertragungsrisiko verbunden.

Der Fachkommentar erläutert die diesbezügliche Leitlinie und enthält einen entsprechenden Link zum AWMF Leitlinien Register sowie zu weiteren Informationen über CJK.

Die beschriebenen Fälle sind unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.