Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ April 2012 wurde ein halbseitig gelähmter desorientierter Patient zunächst über eine Magensonde ernährt und später – nachdem er sich diese selbst gezogen hatte – an der nichtplegischen Seite mit einer Handmanschette fixiert. Diese zunächst als kurzfristig geplante Maßnahme führte tragischerweise dazu, dass der Patient in den letzten beiden Wochen bis zu seinem Tod vollständig immobilisiert war, da die geplante Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) nicht zustande kam.

Der Fachbeirat verweist ausdrücklich darauf, dass die Fixierung als freiheitsentziehende Maßnahme (FEM) in begründeten Fällen zwar zulässig sein kann, aber grundsätzlich einer richterlichen Entscheidung bedarf. Darüber hinaus bedarf es bei jeder Fixierung einer ärztlichen Anordnung. Der Fachkommentar enthält eine beispielhafte Verfahrensanweisung zur FEM.

Der „Fall des Monats“ Mai 2012 beschreibt die Überdosierung von Heparin aufgrund einer falsch programmierten Spritzenpumpe, sodass der Patient über mehrere Stunden die 10-fache Dosis erhalten hat.

Nach Auffassung des Fachbeirates wird über Probleme bei der Verwendung von Perfusoren in CIRS-Systemen häufig berichtet. Aufgrund einer systematischen Auswertung von 1802 Fallberichten aus CIRSmedical Anästhesiologie, einem bundesweiten Fehlermeldesystem von BDA (Berufsverband Deutscher Anästhesisten) und DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin), konnten Hauptfehlerquellen identifiziert werden sowie Vermeidungsstrategien und Ratschläge aus der Praxis von Berichtenden abgeleitet werden.
Nach Auffassung des Fachbeirats ist ein Bündel von Maßnahmen angezeigt, um sowohl diejenigen, die mit Perfusoren arbeiten, bei dieser komplexen Tätigkeit zu unterstützen als auch die anwender- und sicherheitsorientierte Weiterentwicklung von Perfusoren zu befördern.

Die beschriebenen Fälle sind unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.