Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ Januar 2012 wurde im Rahmen einer Reparaturmaßnahme eine Röntgenanforderung im KIS gestellt, um die Fehlerbehebung zu prüfen. Da nach Abschluss der Arbeiten die Röntgenanforderung nicht storniert wurde und der Irrtum nicht auffällt, erhält der Patient eine unnötige Röntgenuntersuchung. Der Fachbeirat betont unter Verweis auf § 23 RöV (Regelungen zur rechtfertigenden Indikation), dass ein fachkundiger Arzt die Indikation überprüfen und die rechtfertigende Indikation für die Röntgenuntersuchung stellen muss. Über innerbetriebliche Regelungen ist die Einhaltung von § 23 RöV sicherzustellen*. Darüber hinaus sollten technische Hilfen, wie die Nutzung einer Testumgebung oder das Sperren realer Patientennamen für Testläufe überlegt werden, um solche Vorkommnisse zukünftig zu vermeiden.

Der „Fall des Monats“ Februar 2012 beschreibt die fehlende Kontrolle der verabreichten Medikamente auf Sondengängigkeit, die dazu führte, dass ein Patient via Magensonde Medikamente erhielt, die nicht für die Sondenapplikation geeignet waren. Der Fachbeirat verweist darauf, dass die falsche Applikationsform neben einem Verstopfen der Sonde auch zu Wirkverlust oder Überdosierung führen kann. Daher muss zum Zeitpunkt der Umstellung auf Sondenkost umgehend eine Prüfung auf Eignung der Medikamente erfolgen. Die Prüfung kann z.B. durch einen Apotheker oder anhand einer von der Krankenhausapotheke zur Verfügung gestellten Liste erfolgen. Es werden weiterführende Literaturhinweise und Beispiele für Arzneimittellisten gegeben.

Die beschriebenen Fälle sind unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.htmlabrufbar.

*Aufgrund eines zwischenzeitlich eingegangenen Kommentars zum vorliegenden Fall weist der Fachbeirat ergänzend darauf hin, dass die rechtfertigende Indikation nur gestellt werden darf, wenn der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt die Möglichkeit zur Untersuchung des Patienten hat, d.h. er muss vor Ort sein, um sich selber ein Bild vom Patienten machen zu können. Lediglich im Rahmen der Teleradiologie gibt es die Ausnahme, dass der die rechtfertigende Indikation stellende Arzt sich nicht vor Ort befinden muss.