Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ November 2011 ist das Gurtband des Bettgalgens gerissen und der Patient in das flach gestellte Bett zurückgefallen. Der Fachbeirat empfiehlt neben einer breiten betriebsinternen Kommunikation des Vorfalls u.a. die Etablierung eines Wartungs-Systems für das Bettenequipment mit regelmäßigen Intervallen einschließlich eines einfachen Verfahrens, notwendige Reparaturen zeitnah durchzuführen sowie ggf. Ersatzausstattung des Zubehörs vorzuhalten.

Der „Fall des Monats“ Dezember 2011 beschreibt die Arzneimittelumstellung im Rahmen der präoperativen Thromboseprophylaxe von niedermolekularen Heparinen auf Fondaparinux. Durch rechtzeitiges Erkennen konnten schwerwiegendere Folgen vermieden werden und es kam zur Verschiebung der OP. Im Fachkommentar werden die Unterschiede in den Halbwertszeiten beider Substanzen erläutert und als Vermeidungsstrategie unter anderem die Sensibilisierung durch verbesserte Schulungen sowie deutliche Hinweise zum Applikationszeitpunkt in der Verordnung des Arztes angegeben. Zudem wird die Entwicklung von Standards für die Umstellung von Medikamenten empfohlen.


Die beschriebenen Fälle sind auch unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.