Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Der vorliegende „Fall des Monats“ Oktober 2011 beschreibt eine Beinahe-Verwechslung von Mundspray mit Nitrospray durch eine Praktikantin, an welche die Mundpflege des Patienten delegiert worden war (Anlage). Als mögliche Gründe für das Ereignis werden das Fehlen einer korrekten Anweisung, eine möglicherweise lückenhafte Einarbeitung der Praktikantin sowie die freie Verfügbarkeit des Nitrosprays angegeben.

Der Fachbeirat verweist darauf, dass die Bandbreite der Qualifikationen von Praktikanten mit unterschiedlichem beruflichen Erfahrungs- und Wissenshintergrund eine pauschale „Abgabe” von Tätigkeiten nicht zulassen. Grundsätzlich kann ein Praktikant nicht eigenverantwortlich tätig werden, sondern handelt immer weisungsgebunden. Erst wenn dem Praktikanten durch eine qualifizierte Bezugsperson (examinierte Pflegekraft oder Arzt) Tätigkeiten oder Aufgaben gezeigt wurden und die Bezugsperson sich von der adäquaten Durchführung überzeugen konnte, können bestimmte Tätigkeiten übertragen werden. Der VPU (Verband der Pflegedirektorinnen der Unikliniken) hat hierzu einen Leitfaden entwickelt, der über das Universitätsklinikum Münster zum Preis von 34,95 € bezogen werden kann (http://www.vpu-online.de/de/aktuelles/meldungen/2011-05-13_11-11.php.

Im vorliegenden Fall könnte zusätzlich eine „look alike - sound alike“ (LASA) Verwechslungsproblematik vorliegen, für die sachgerechte Lösungen vor Ort gefunden werden sollten (vgl. Fall des Monats September 2011).

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.