Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Der beigefügte Fall wurde als „Alert“ klassifiziert, d.h. als überregional wichtiger Fall, der besondere Gefahrenquellen aufzeigt und daher einer schnellen Verbreitung bedarf.

Nach dem Aufziehen eines Medikaments fanden sich Stanzreste des Gummistopfens aus der Medikamentenflasche in der Perfusorspritze. Wenngleich die Thematik nicht neu ist und das Europäische Arzneibuch z.B. im Rahmen von Qualitätsprüfungen das Ausstanzen von Gummipartikeln ausdrücklich zulässt, möchte der Fachbeirat aufgrund der Häufigkeit berichteter Fälle und des hohen Gefährdungspotenzials besonders auf diese Gefahrenquelle hinweisen.
An Vermeidungsmaßnahmen für den klinischen Alltag wird u.a. die Verwendung nicht geschliffener Kanülen oder zum Medikament passender Air-Spikes empfohlen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.