Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Der vorliegende „Fall des Monats“ September 2011 beschreibt eine Medikamentenverwechslung. Hierbei wurde aufgrund einer unleserlichen Anordnung Cotrim forte anstatt Calzium forte gelesen.

Der Fall wurde zum Anlass genommen, die Problematik ähnlich klingender („sound alike“) oder ähnlich aussehender Medikamente („look alike“) aufzugreifen. Eine ausführliche Analyse dazu ist im Deutschen Ärzteblatt erschienen.

Die Verwechslungsproblematik von „look alike - sound alike“ (LASA) Medikamenten ist als Fehlerquelle in der Pharmakotherapie bekannt. Sowohl die WHO als auch das BMG haben Maßnahmen formuliert, um das Risiko der Verwechslung von Arzneimitteln zu verringern. Darüber hinaus haben, ausgehend von Erfahrungen in der Praxis, der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker und die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände Anforderungen für ein sicheres Arzneimitteldesign erarbeitet.

Medikationsfehler bei LASA Medikamenten lassen sich am wirkungsvollsten durch ein Bündel unterschiedlicher Maßnahmen sowohl vor als auch nach der Zulassung verhindern. Während Design und Namensgebung nicht zum Einflussbereich des Krankenhauses zählen, können Maßnahmen bei der Lagerung (z.B. Vermeidung des Nebeneinanderlagerns) sowie Herstellung und Verabreichung (z.B. möglichst gebrauchsfertige Lösungen, vier Augen Prinzip) im Krankenhaus zur Reduktion von Arzneimittelverwechslungen beitragen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.