im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Der vorliegende Fall des Monats April 2011 beschreibt eine Spritzenverwechslung, die beinahe zur intravenösen Gabe von Körperpflegeöl anstelle von Furosemid geführt hat. Als Grund für das Ereignis wird angeführt, dass die krankenhausinterne Regelung „Wer das Medikament aufzieht, spritzt es auch“ offensichtlich nicht eingehalten wurde (Anlage). Der Fachbeirat verweist darauf, dass Verwechslungen und Beinaheverwechslungen immer wieder passieren, wenn Spritzen für andere Zwecke verwendet werden und gibt Maßnahmen zur Vermeidung solcher Verwechslungen an. Als Fehlervermeidungsstrategie wird u.a. empfohlen, keine aufgezogenen Spritzen unbeaufsichtigt im Patientenzimmer abzulegen, auch um Missbrauch auszuschließen. Ferner sollten Körperpflegeöl und andere Flüssigkeiten für den externen Gebrauch nicht in Spritzen, sondern - unter Einbezug der Apotheke - in passende Behältnisse abgefüllt werden.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.