im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im vorliegenden Fall des Monats Januar 2011 wird die Verwechslung von KCL und NaCL bei der Vorbereitung einer Kurzinfusion beschrieben. Als zum Ereignis beitragende Faktoren werden hohe Arbeitsbelastungen aufgrund von Personalmangel angegeben (Anlage).

Der Fachbeirat verweist darauf, dass die Verwechslung häufig dadurch begünstigt wird, dass die Infusionslösungen des Krankenhauses von wenigen Herstellern bezogen werden und sich dadurch äußerlich kaum unterscheiden. Eine Ausnahme bilden Hersteller, die das Kalumchlorid-Konzentrat blau färben, um Verwechslungen zu vermeiden.

Der Fachbeirat empfiehlt als Fehlervermeidungsstrategie, von einer Bevorratung der Normalstationen mit hochkonzentrierten KCL-Lösungen ganz abzusehen. Als Alternative wird die Belieferung mit ready-to-use Zubereitungen aus der Krankenhausapotheke empfohlen. Zusammenfassend werden weitere in der Literatur beschriebene Maßnahmen angegeben, um Medikationsfehler mit kaliumhaltigen Arzneimitteln zu verhindern.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.htmlabrufbar.