Unbeabsichtigt zurückgelassene Fremdkörper sind seltene Ereignisse mit jedoch stets erheblichen Auswirkungen für die Betroffenen. Zur Häufigkeit unbeabsichtigt belassener Fremdkörper gibt es international bisher nur wenige Studien, Zahlen für Deutschland fehlen bislang gänzlich. Ungeachtet dessen stellt das unbeabsichtigte Belassen von Fremdkörpern im OP-Gebiet eine unbestrittene Gefährdung der Patientensicherheit dar, die auch für den verantwortlichen Operateur und die beteiligten Pflegekräfte eine nicht zu unterschätzende Belastung bedeuten.

Das APS weist darauf hin, dass die Annahme, unbeabsichtigt belassene Fremdkörper seien das Ergebnis falschen oder fahrlässigen Verhaltens, in aller Regel nicht zutrifft. Vielmehr werden in der Literatur Risikofaktoren als maßgeblich beschrieben, die Einfluss auf die Interaktion zwischen den Team-Mitgliedern haben. Hierzu zählen Notfalleingriffe, unerwartete Veränderungen im OP-Ablauf, Wechsel des chirurgischen Teams oder des Pflegepersonals usw.

Eine interdisziplinäre und multiprofessionelle Arbeitsgruppe des APS bestehend aus OP-Pflegekräften, Qualitätsmanagern, Patientenvertretern, Juristen und Chirurgen nahm dies zum Anlass, Empfehlungen auszusprechen, wie diese Ereignisse wirksam vermieden werden können. In Ermangelung voll ausgereifter technikgestützter Lösungen hält die Arbeitsgruppe Zählkontrollen für das wichtigste Instrument, den korrekten Verbleib aller Materialien, die bei einer OP Verwendung finden, sicherzustellen.

Unter der Überschrift „Jeder Tupfer zählt“ werden Hinweise gegeben, wie standardisierte Zählkontrollen prä-, intra- und postoperativ durchgeführt werden sollten. Es werden Empfehlungen zur Vorgehensweise bei Diskrepanzen im Rahmen der Zählkontrolle sowie bei vermutetem oder tatsächlichem Schadensfall gegeben und Grundsätze für die Dokumentation aufgeführt. Fakten und Hintergründe zum Thema sowie weiterführende Literatur runden die Veröffentlichung ab.

Die Materialien - Handlungsempfehlung, Glossar, Flyer und Poster - können direkt beim APS angefordert werden (Anlage) und stehen außerdem als kostenloser Download im Internet zur Verfügung (www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de).