Zu den wesentlichen Inhalten der MDK-QK-RL:

Kontrollgegenstände

Die Aufgabe des MDK erstreckt sich nach § 275a SGB V darauf, die Einhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 135b und 136 bis 136c SGB V in den Krankenhäusern zu kontrollieren. Umfasst sind hiervon auch Kontrollen der Richtigkeit der Dokumentation in der externen stationären Qualitätssicherung. Im Zusammenhang mit dieser Richtlinie sind hierunter die Richtlinien des G-BA zur datengestützten, qualitätsindikatorbasierten Qualitätssicherung zu verstehen (die QSKH-Richtlinie, die Qesü-Richtlinie, die plan. QI-Richtlinie sowie die noch zu beschließende Rahmenrichtlinie zur datengestützten Qualitätssicherung und die noch zu beschließende Richtlinie zu Qualitätszu- und –abschlägen). Regelungen zur Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation können dabei sowohl in den datengestützten Richtlinien als auch im Besonderen Teil der MDK-QK-RL getroffen werden.

Anhaltspunkte für die Beauftragung von Kontrollen

Kontrollen nach dieser Richtlinie müssen durch konkrete und belastbare Anhaltspunkte begründet oder als Stichprobenprüfungen zur Validierung der Qualitätssicherungsdaten erforderlich sein. Als konkret und belastbar gelten Anhaltspunkte, wenn mögliche Qualitäts- oder Dokumentationsmängel einem Kontrollgegenstand nach § 3 der Richtlinie zugeordnet, genau benannt und unter Zuhilfenahme von Hinweisen schlüssig begründet werden können. Solche Anhaltspunkte können sich beispielsweise aus implausiblen Angaben in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser oder durch Selbstauskünfte der Krankenhäuser (z.B. in Form von Checklisten oder Konformitätserklärungen im Rahmen von Pflegesatzverhandlungen) ergeben. Zu den Anhaltspunkten sollen im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifische Festlegungen erfolgen.

Beauftragende Stellen

Zu den Stellen und Institutionen, die den MDK mit der Qualitätskontrolle in einem Krankenhaus beauftragen können, gehören der G-BA, Qualitätssicherungsgremien auf Bundes- und Landesebene und die gesetzlichen Krankenkassen. Die beauftragenden Stellen legen u.a. den Umfang der Qualitätskontrollen fest. Dieser ist auf das Notwendige zu beschränken. Qualitätskontrollen sollen für Krankenhäuser und den MDK aufwandsarm gestaltet werden.

Kontrollarten und deren Zeitabläufe und Fristen

Es sind drei Arten der Kontrolle möglich: nach Anmeldung vor Ort im Krankenhaus, unangemeldete Kontrollen vor Ort sowie das schriftliche Verfahren nach Aktenlage. Die Kontrollen sind in der Regel vor Ort im Krankenhaus und nach Anmeldung durchzuführen. Unangemeldete Kontrollen dürfen nur durchgeführt werden, wenn durch eine Anmeldung der Kontrollerfolg gefährdet werden würde. Ein schriftliches Verfahren nach Aktenlage soll nur erfolgen, wenn ein Vor-Ort-Termin für den Kontrollauftrag nicht erforderlich ist. Die Entscheidung über die Art der durchzuführenden Kontrolle obliegt der beauftragenden Stelle.

Bei angemeldeten Kontrollen vor Ort sowie bei Kontrollen im schriftlichen Verfahren hat die beauftragende Stelle den Kontrollauftrag, der u.a. die Anhaltspunkte enthält, zeitgleich sowohl an den MDK als auch an das betroffene Krankenhaus zu übermitteln. Das Krankenhaus hat die Möglichkeit innerhalb einer Frist von 5 Arbeitstagen hierzu schriftlich Stellungnahme zu nehmen und durch etwaige Klärung des Sachverhaltes vorab, gegebenenfalls eine Kontrolle des MDK zu vermeiden.

Der MDK hat der beauftragenden Stelle den Eingang des Kontrollauftrags innerhalb von 10 Arbeitstagen nach Auftragseingang schriftlich zu bestätigen. Mit Zustellungsdatum dieser Bestätigung gilt das Kontrollverfahren als eingeleitet (Einleitungsdatum).

Bei angemeldeten Kontrollen vor Ort sind der MDK und das Krankenhaus verpflichtet, innerhalb einer Frist von 10 Arbeitstagen ab Mitteilung des Kontrollauftrags den Kontrolltermin zu vereinbaren und die Kontrolle innerhalb von 12 Wochen durchzuführen. Bei unangemeldeten Kontrollen hat der MDK diese innerhalb von 6 Wochen ab Einleitungsdatum durchzuführen. Wird ein schriftliches Verfahren beauftragt, muss das Krankenhaus die ihm vom MDK angezeigten Unterlagen innerhalb von 6 Wochen an diesen übermitteln. Ab Zugang der Unterlagen verbleiben dem MDK 6 Wochen Zeit, die Kontrolle durchzuführen. Bei allen drei Kontrollarten ist eine Erörterung der Sachverhalte und vorläufigen Kontrollergebnisse zwischen dem MDK und einem auskunftsberechtigten Ansprechpartner des Krankenhauses vorgesehen.

Mitwirkungspflichten des Krankenhauses

Ein Krankenhaus ist gemäß § 276 Absatz 4a Satz 3 SGB V zur Mitwirkung bei den Qualitätskontrollen verpflichtet. Die Mitwirkungspflichten bestehen u.a. in der Zurverfügungstellung kontrollrelevanter Unterlagen oder in der Erteilung von Auskünften. Der MDK muss der beauftragenden Stelle unverzüglich eine teilweise oder gänzlich fehlende Mitwirkung des Krankenhauses mitteilen. Die beauftragende Stelle wird das Krankenhaus zur Mitwirkung und Stellungnahme auffordern. Sofern die Mitwirkung weiterhin ausbleibt und keine tragfähige Begründung hierfür vorgelegt werden kann, zieht dies eine Information der zuständigen Aufsichtsbehörde des Landes und der bewertenden Stelle gemäß der Richtlinie des G-BA nach § 137 Absatz 1 SGB V nach sich.

Bei vollständiger Weigerung von Mitwirkungshandlungen eines Krankenhauses gilt dies als Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen gemäß dem jeweiligen Kontrollgegenstand. Bei teilweiser Nichtmitwirkung (z.B. nur ein Teil der angeforderten Unterlagen werden übermittelt) sind für eine solche Bewertung der Umfang und die Bedeutung der verweigerten Mitwirkungshandlung für die Durchführung der Qualitätskontrolle maßgeblich. Weitere Konsequenzen ergeben sich aus der noch zu beschließenden Richtlinie des G-BA nach § 137 Absatz 1 SGB V.

Kontrollbericht und Umgang mit den Ergebnissen

Über jede Qualitätskontrolle wird innerhalb von 6 Wochen ein Kontrollbericht erstellt, den der MDK an die beauftragende Stelle, das kontrollierte Krankenhaus sowie an die gesetzlichen Krankenkassen des jeweiligen Bundeslandes übermittelt. Der Kontrollbericht muss eine Würdigung der im Rahmen der Erörterung vom Krankenhaus vorgebrachten maßgeblichen Argumente enthalten. Das Krankenhaus kann zum Bericht innerhalb von 10 Tagen eine Stellungnahme gegenüber der beauftragenden Stelle abgeben.

Die beauftragende Stelle übermittelt den Kontrollbericht an die für die Bewertung oder Durchsetzung der Qualitätsanforderungen zuständige Stellen nach § 137 Absatz 1 SGB V. Die Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen regelt der G-BA nicht in der beschlossenen MDK-QK-RL, sondern in grundsätzlicher Weise in der noch zu beschließenden Richtlinie nach § 137 Absatz 1 SGB V.

Stellt der MDK bei seinen Kontrollen erhebliche Verstöße gegen Qualitätsanforderungen fest, muss er hierüber in Form einer Mitteilung unverzüglich Dritte informieren. Dritte im Sinne von § 137 Absatz 3 Satz 4 SGB V sind die zuständigen Gesundheitsbehörden der Länder und kommunale Gesundheitsämter.

Berichterstattung an den G-BA

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wird dem G-BA einmal jährlich über den Umfang und die Ergebnisse der Qualitätskontrollen berichten. Rückschlüsse auf einzelne Krankenhäuser dürfen hierbei nicht möglich sein.