Im „Fall des Monats Dezember 2017“ wurde auf einer orthopädischen Station eine Thromboseprophylaxe mit Rivaroxaban p. o. überdosiert sowie Ibuprofen 3 x 600 mg angeordnet. Zum Glück wurde dies rechtzeitig bemerkt, so dass dem Patienten kein Schaden entstand. Da solche Zwischenfälle immer wieder bei der Gabe von Antikoagulantien beschrieben werden, widmet sich der angefügte Fachkommentar besonders den Wechselwirkungen von Nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulantien und den Nichtsteroidalen Antirheumatika und empfiehlt zur Fehlervermeidung die Einführung von Standards vor Ort sowie entsprechende Schulung von Mitarbeitern. Wir bitten um Berücksichtigung des Fachkommentars und der Literaturhinweise.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).

Veranstaltungshinweise zum Thema Patientensicherheit:

1. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit veranstaltet am 03./04. Mai 2018 seine 13. APS-Jahrestagung mit dem Schwerpunktthema DIGITALISIERUNG UND PATI-ENTENSICHERHEIT. Krankenhäuser können sich am Programm der Jahrestagung mit einem Kurzvortrag, einer Poster-Präsentation oder einer Projekt-Präsentation beteiligen. Die Abstracteinreichung ist ab sofort bis 15. Januar 2018 unter https://www.orphea-gmbh.de/abstracteinreichung.php möglich. An beiden Tagen wird den Förderern, Partnern und Industrie die Möglichkeit geboten, ihre Leistungen und Produkte rund um das Thema Patientensicherheit auf der begleitenden Fachausstellung zu präsentieren.

Die Anmeldung zur APS-Jahrestagung 2018 kann ab sofort online unter https://www.orphea-gmbh.de/registrierung.php erfolgen.

Außerdem bietet das Aktionsbündnis Patientensicherheit die Gelegenheit, an neuen AGs mitzuwirken: Die AG „Außerklinische invasive Beatmung“ (AiB) und die AG „Kampagne Infektionsprävention in der ambulanten Versorgung“ (KIPAV). Hierzu kann das Interesse an einer Mitarbeit per Email an info@aps-ev.de bekundet werden.

2. Save the date/Vorankündigung

Die QS-Konferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses findet nächstes Jahr am 24. und 25. September 2018 im Mercure Hotel MOA in Berlin statt. Bitte notieren Sie sich schon den Termin im Kalender. Weitere Informationen erfolgen zeitnah.

3. Nationaler Sepsisplan geplant

Die Sepsis-Stiftung (Deutsche Sepsis-Gesellschaft, Deutsche Sepsis-Hilfe e. V., Deutsche Gesellschaft für Infektiologie, APS) ist Mitglied der Global Sepsis Alliance (www.global-sepsis-alliance.org) und hat vor kurzem verkündet, dass sich die zentralen medizinischen Fachgesellschaften bereit erklärt haben, die Forderung nach einem Nationalen Sepsisplan zu unterstützen, sowie an seiner Entwicklung und Umsetzung mitzuwirken. Die Initiatoren für einen Nationalen Sepsisplan fordern die an den Koalitionsverhandlungen beteiligten Parteien auf, die Forderung nach einem Nationalen Sepsisplan im Koalitionsvertrag zu verankern. Nähere Informationen gibt es beim Vorsitzenden der Sepsis-Stiftung Professor Reinhart (Konrad.Reinhart@med.uni-jena.de).