Im „Fall des Monats November 2017“ wird auf die Gefahr von Patientenschädigung bei nicht sachgerechter Bedienung der unterschiedlichen Infusionspumpen, insbesondere bei der Gabe von Zytostatika, aufmerksam gemacht. So kann z. B. die Flussrichtung je nach Pumpe anders sein, so dass es zu einem unabsichtlichen Aderlass kommen kann oder zu einer Verstopfung des Port-Systems. Die Meldung und vor allem der beigefügte Fachkommentar wollen für dieses Problem sensibilisieren, da es erfahrungsgemäß öfter vorkommt als die Anzahl der CIRS-Meldungen vermuten lässt. Zur Risikobeherrschung bitten wir um dringende Beachtung dieses Fachkommentars.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).