Die externen Qualitätssicherungsmaßnahmen (QS FP/SE, QS Herz) werden grundsätzlich fortgeführt, jedoch an die Rahmenbedingungen des DRG-Fallpauschalensystems angepasst:

-      Die externe vergleichende Qualitätssicherung wird sich auch im DRG-System nicht auf jeden Krankenhausfall, sondern weiterhin auf definierte Teilmengen aller Krankenhausfälle erstrecken.

-      Die bisherige Koppelung der Teilmengendefinition (einbezogene Leistungen) und des Vollständigkeitsabgleichs an die Entgeltregeln wird aufgegeben.

-      Zukünftig sortiert analog zum DRG-Grouper ein Qualitätssicherungs-Grouper
(QS-Grouper) anhand der im Krankenhaus vorgenommenen Kodierung aus der Gesamtzahl der Krankenhausfälle die Teilmenge der zu qualitätssichernden Krankenhausfälle heraus.

Eine derartige Lösung ist zwar weiterhin in Abhängigkeit von Modifikationen an den Klassifizierungssystemen ICD und OPS, sie ist jedoch unabhängig von der DRG-Klassifikation und damit nicht länger entgeltbezogen. Auf diese Weise können zudem die Instrumente der bisherigen Qualitätssicherung nach Überführung weitest gehend genutzt werden. Schließlich ist das Verfahren auf diese Art von größerer Transparenz und Klarheit. Medizinisch-inhaltliche Abgrenzungsprobleme, wie sie derzeit bei der Schenkelhalsfraktur oder bei den Hernienoperationen bestehen, werden aufgehoben. Darüber hinaus hat der QS-Grouper auch eine große Flexibilität gegenüber Änderungen der Inhalte der externen vergleichenden Qualitätssicherung.

Die Entscheidung der Selbstverwaltung, den Qualitätssicherungsfilter als Auslöser für die Verpflichtung zur Qualitätssicherung zu entwickeln und damit eine besser handhabbare Definition der einbezogenen Leistungen ab dem Verfahrensjahr 2004 vorzunehmen wird flankiert durch erhebliche Verfahrensvereinfachungen:

-      Entkopplung der bisher verknüpften Elemente Definition der qualitätszusichernden Leistung / Zuschläge / Abschläge.

-      Vereinfachte Zuschlagsfinanzierung auf alle abgerechneten DRGs (analog zum Systemzuschlag für das InEK-Institut), wobei sich der Zuschlag aus einem Zuschlag für das Krankenhaus, einem Zuschlag für die Landesgeschäftsstelle und einem Zuschlag für die Finanzierung der BQS zusammensetzt.

-      Vollständigkeitsabgleich der Datensätze in den Budgetverhandlungen vor Ort, in dem die Anzahl der zu dokumentierenden Datensätze auf Basis des QS-Groupers ermittelt wird und die Anzahl der dokumentierten Fälle wie bisher durch entsprechende Testate der BQS bzw. der Landesgeschäftsstelle (differenziert nach direkten und indirekten Verfahren) ermittelt wird.

-      Sanktionen bestehen in Abhängigkeit von der Dokumentationsrate des Krankenhauses (Dokumentationsrate = dokumentierte Fälle/zu dokumentierende Fälle). Bisher wurden bei Verfehlen einer 100%-Vollständigkeit Abschläge in unterschiedlicher Höhe fällig. Zukünftig wird erst bei einer Dokumentationsrate von unter 80% sanktioniert. Bei einer hausindividuellen Dokumentationsrate von unter 80 %, wird jeder nicht dokumentierte Datensatz mit 150,00 Euro sanktioniert.

-      Für den Finanzkreislauf der Zuschläge wird der gesamte Zuschlag (für Krankenhaus, Landes- und Bundesebene) pro DRG von den Krankenkassen an das Krankenhaus mit jeder Rechnung überwiesen. Der Anteil für das Krankenhaus verbleibt dem Krankenhaus. Das Krankenhaus überweist zwei mal jährlich zeitlich parallel zur Überweisung an das InEK-Institut auf Basis der vereinbarten DRGs eine entsprechende Summe an die Geschäftsstelle auf Landesebene und eine entsprechende Summe an die BQS.

Die Gremien der DKG haben die einzelnen Schritte zu einem neuen Vertragswerk ausführlich erörtert; abschließend hat der Vorstand den Entwürfen in seiner 227. Sitzung am 16.09.2003 zugestimmt. Letzte Abstimmungen wurden im Spitzengespräch DKG/GKV/PKV am 23. September in Düsseldorf vorgenommen.

Zusammenfassend sind folgende Verbesserungen ab dem Jahr 2004 hervorzuheben:

-            Deutliche Reduktion des Dokumentationsaufwandes (13 Leistungsbereiche werden ab dem Jahr 2004 aus der Dokumentationspflicht herausgenommen; Datensätze werden verschlankt). Die Entscheidung über die Herausnahme bestimmter Leistungsbereiche aus der Dokumentationspflicht wurde anhand eines Kriterienkataloges gemeinsam von den Vertragspartner und -beteiligten, den Fachgruppen auf Bundesebene und der BQS getroffen. Es handelt sich u.a. um Leistungsbereiche, die Kleinmengenverfahren sind, die künftig bei der Qualitätssicherung Ambulantes Operieren betrachtet werden oder die keine nennenswerten Qualitätsdefizite ausgewiesen haben.

-            Erhebliche Verfahrensvereinfachung im administrativen Bereich (Abkehr von unterschiedlichen Zu-/Abschlägen je nach Leistungsbereich und Verfahrensjahr; zukünftig einheitlicher QS-Zuschlag auf alle DRG analog dem InEK-System­zuschlag).

-            Vereinfachung des Auslösungsmechanismus, wann das Krankenhaus Qualitätssicherung dokumentieren muss (bisher Listen von Fallpauschalen/Sonder­entgelten; zukünftig Qualitätsfilter ähnlich dem DRG-Grouper, der EDV-gestützt die Qualitätssicherungspflicht auslöst).

-            Entschärfung der Sanktionsregelung. An dem Ziel einer vollständigen Dokumentation wird zugleich festgehalten.

-            Das bisherige Zuschlagsvolumen (Zuschlagsanteil Krankenhaus und Zuschlagsanteil Bund) wird dem Grunde nach beibehalten und ändert sich lediglich aufgrund der neuen Bemessungsgrundlage (Zuschläge auf alle abgerechneten DRG´s).

Das überarbeitete Vertragswerk umfasst die Vereinbarung über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V i.V. mit § 135 a SGB V und den Vertrag über die Beauftragung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) zur Entwicklung und Umsetzung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Krankenhaus (Beauftragungsvertrag).

Das überarbeitete Vertragswerk soll zum 31.12.2003 in Kraft treten. Das Unterschriftenverfahren wird in den nächsten Tagen eingeleitet. Nach Abschluss des Unterschriftenverfahrens wird gesondert informiert.