Der Kuratoriumsbeschluss kann nur auf dem Wege einer gemeinsamen Vereinbarung der Vertragspartner und -beteiligten gemäß § 137 SGB V umgesetzt werden. Vor diesem Hintergrund ist im Bundeskuratorium Qualitätssicherung am 01.10.2002 und im Spitzengespräch DKG/GKV/PKV am 02.10.2002 die Thematik erneut beraten worden.

Es zeichnet sich folgende vertragliche Umsetzung ab.

1. Aussetzen der Sanktionen im ersten Halbjahr 2003 bei Nachweis

Hintergrund: Im Bundeskuratorium Qualitätssicherung wurde ausdrücklich festgestellt, dass sich die Qualitätssicherungsverfahren in einer Phase des Übergangs bis zur vollständigen Einführung des DRG-Entgeltsystems befinden.

Mit einer späten Entscheidung über die Beibehaltung der OPS-Klassifikation für das Jahr 2003 bestehen Umsetzungsprobleme für die Krankenhäuser in der ersten Jahreshälfte des Verfahrensjahres 2003. Der Hintergrund:

  • Die von der BQS für das Verfahrensjahr 2003 entwickelte Spezifikation (Version 6.0) mit Datenfeldbeschreibungen, Plausibilitätsregeln und Exportformaten für alle Leistungsbereiche wurde allen Softwareanbietern, Landesgeschäftsstellen und interessierten Kliniken zum 15.10.2002 abschließend von der BQS zur Verfügung gestellt.

  • Die Softwareanbieter haben gegenüber der BQS darauf hingewiesen, dass nicht garantiert werden kann, dass die nach der neuen Spezifikation erstellte Software in allen Krankenhäusern zum 01.01.2003 installiert und einsatzbereit zur Verfügung stehen wird.

  • Krankenhäuser, deren Softwareprodukte zur Qualitätssicherung erst nach dem 01.01.2003 der neuen Spezifikation (Version 6.0) entsprechen, können daher die elektronische Datenerfassung und -übermittlung nach dieser Spezifikation nicht zum Beginn des Verfahrensjahres, sondern erst verzögert durchführen.

  • Für den Zeitraum bis zur Verfügbarkeit von Softwareprodukten nach neuer Spezifikation - spätestens bis zum 30.06.2003 - kann daher die Vollständigkeit der Dokumentation zur Qualitätssicherung nicht in jedem Krankenhaus gewährleistet werden. Im Interesse eines funktionierenden und belastbaren medizinischen Benchmarkings sollten die Anwender in den Krankenhäusern bei ihren Softwarepartnern darauf einwirken, möglichst frühzeitig und bereits vor dem 30.06.2003 funktionsfähige Softwarelösungen zur Verfügung zu haben.

Von den Abschlägen wird maximal bis zum 30.06.2003 abgesehen, sofern das Krankenhaus nachweist, dass die eingesetzte Software nicht rechtzeitig umgestellt wurde. Die betroffenen Krankenhäuser weisen dies mit einem entsprechenden Schreiben des Software-Anbieters nach.

Für die Dokumentation im Verfahrensjahr 2003 ergeben sich aufgrund der Vereinbarungen auf Bundesebene Abschläge für die Module der Stufen 1 und 2 bei Nichtdokumentation. Diese Abschläge sind in 2004 festzustellen und pauschal auszugleichen.

Die Vertragsparteien werden entsprechende Hinweise in ihre Empfehlungen zu den Pflegesatzverhandlungen 2004 aufnehmen.

2. Umfang des Verfahrens / Umgang mit Optionshäusern

Vor dem Hintergrund der Übergangsphase in das DRG-System ist durch das Bundeskuratorium Qualitätssicherung der folgende Weg für das Jahr 2003 festgelegt worden:

Das Verfahren soll konsolidiert werden, eine Erweiterung des Verfahrens um weitere Module wird daher nicht vorgesehen. Für das Verfahrensjahr 2003 soll die externe vergleichende Qualitätssicherung das System bei der Qualitätssicherung Fallpauschalen und Sonderentgelte für alle Krankenhäuser fortgesetzt werden. Für die Krankenhäuser, die das DRG-System schon 2003 einführen, bedeutet das, dass sie auch im Jahr 2003 das eingeführte Verfahren mit Auslöser Fallpauschalen / Sonderentgelten und die Erhebung analog V2 / V 3-Statistik fortführen. Die Teilnahme an der Qualitätssicherung ist gem. § 137 SGB V für alle Krankenhäuser unmittelbar verbindlich.

3. Zukünftige Weiterentwicklung

Weiter wird mit der Einführung des DRG-Optionsmodells über die Gestaltung der Qualitätssicherung im DRG-System diskutiert. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Umstellung der entgeltgebundenen Qualitätssicherung bei Fallpauschalen und Sonderentgelten auf eine Qualitätssicherung im DRG-System inhaltlich unter den bestehenden Bedingungen nur eingeschränkt möglich ist. Vor diesem Hintergrund sind im Bundeskuratorium am 01.10.2002 folgende Eckpunkte der zukünftigen externen Qualitätssicherung festgelegt worden:

Ein zukünftiges Qualitätssicherungsverfahren soll sich im DRG-System nicht auf jede Krankenhausleistung, sondern weiterhin auf definierte Teilmengen aller Krankenhausfälle erstrecken. Die bisherige unmittelbare Kopplung der Teilmengendefinitionen (einbezogene Leistungen) und des Vollständigkeitsabgleiches an die Entgeltregeln soll aufgegeben werden. Zugleich wird daran festgehalten, dass eine bestimmte Diagnose (ICD) oder Prozedur (OPS-301) bzw. eine Kombination von ICD und OPS-301 die qualitätszusichernde Leistung beschreibt.

Hervorzuheben ist gleichzeitig, dass die Instrumente der bisherigen Qualitätssicherung nach Überführung in das DRG-System weiter genutzt werden sollen.

Die erforderlichen Vertragsänderungen werden in eine Ergänzungsvereinbarung für das Jahr 2003 einfließen. Derzeit wird zwischen DKG und GKV-Spitzenverbänden auf Arbeitsebene ein Vereinbarungsentwurf erstellt. Dieser soll voraussichtlich im November 2002 konsentiert werden.