Im „Fall des Monats Oktober 2017“ wurde ein Patient an einem Krankenhaus ambulant operiert. Zwei Wochen danach erhielt das Krankenhaus auf dem Routineweg einen Bericht mit einem pathologischen Befund. Da die erste unauffällige pathologische Befundung zu einer abschließenden Besprechung mit dem Patienten drei Tage später führte, hatte wohl keiner der Behandelnden mit einem diesmal abweichenden pathologischen Ergebnis gerechnet. Die Folge davon war, dass dieser zweite Befund fast übersehen wurde. Nur zufällig wurde vom Oberarzt dieser neue Befund entdeckt und entsprechende Maßnahmen konnten eingeleitet werden. Um solche Situationen zu verhindern, sollte jeder Bereich (Klinik / Station) für sich einen standardisierten (verschriftlichten) Ablauf festlegen, wie die Sichtung nachlaufender Befunde sichergestellt wird und ein entsprechendes „Alarmsystem“ etablieren. Für Details bitten wir um Kenntnisnahme des beigefügten Fachkommentars.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).

Aktuelle Hinweise zum Thema Patientensicherheit:

Weltweite Initiativen für Patientensicherheit seit dem zweiten Internationalen Ministergipfel zur Patientensicherheit am 29. / 30. März 2017 in Bonn

Gesundheitsminister und hochrangige Delegierte aus 45 Staaten (aus verschiedenen Regionen der Welt und mit unterschiedlichem wirtschaftlichen Entwicklungsstand), Vertreter der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der Europäischen Union (EU), der Weltbank (WB) und der Organisation für Wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) sowie Fachleute aus dem In- und Ausland kamen Ende März 2017 in Bonn zum zweiten Global Ministerial Summit on Patient Safety zusammen. Das Gipfeltreffen mit rund 400 Teilnehmern wurde vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) veranstaltet und von der WHO mitgetragen. In sechs parallelen Workshops wurden grundlegende fachliche Themen zur Patientensicherheit behandelt. Die Ergebnisse dieser Workshops wurden hierbei herausgearbeitet und in Form von jeweils drei politischen Kernbotschaften den Ministern vorgetragen. Die Themen der Workshops lauteten: Ökonomie und Effizienz der Patientensicherheit; Patientensicherheit global – Perspektiven von Staaten mittleren und niedrigen Einkommens (Gastgeber - WHO); Patientensicherheit und mHealth, Big Data und handheld devices; Infektionsvermeidung und –bekämpfung; Mehr Sicherheit in Diagnostik und Behandlung - Checklisten und andere Tools sowie Arzneimitteltherapiesicherheit und der Start der Global Patient Safety Challenge zur Arzneimitteltherapiesicherheit der WHO. Den zweiten Tag des Treffens bildete der „Ministergipfel”, der von Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe und seinem britischen Amtskollegen Jeremy Hunt eröffnet wurde, gefolgt von Dr. Margaret Chan, Generaldirektorin der WHO sowie Victor Dzau, Präsident der US National Academy of Medicine. Anschließend äußerten sich die Gesundheitsminister und Vertreter von EU, WB und OECD zum Thema Patientensicherheit und bekundeten ihr Engagement. Die Betonung des moralischen Gebots der Patientensicherheit zog sich als roter Faden durch das gesamte Gipfeltreffen, wobei eindringliche Appelle an die Minister ergingen, der Patientensicherheit allerhöchste Aufmerksamkeit zu widmen, um durch die Stärkung ihrer jeweiligen Gesundheitssysteme und Versorgungsabläufe die Lebensqualität für alle ihre Bürger zu verbessern.

Darüber hinaus bot der Gipfel eine gute Gelegenheit und ein ideales Umfeld für den Start der WHO Global Patient Safety Challenge on Medication Safety, die systema-tische Lösungen umsetzen will, mit denen sich Medikationsfehler und medikationsbe-dingte Schädigungen reduzieren lassen. Das übergeordnete Ziel der Challenge besteht darin, in den nächsten fünf Jahren schwere vermeidbare medikationsbedingte Schädigungen weltweit um 50 % zu reduzieren. Diese Auftaktveranstaltung vermittelte einen Überblick über die Challenge und skizzierte die auf nationaler, regionaler und globaler Ebene geplanten Vorhaben. Die Challenge will durch Maßnahmen in jedem der vier Bereiche Patienten, Arzneimittel, Gesundheitsberufe und –systeme sowie Medikationspraxis für größere Sicherheit sorgen. Abgesehen vom offenkundigen medizinischen Gebot der Patientensicherheit wurde auch deren finanzielle Notwendigkeit ausdrücklich betont, wobei man alle Delegierten zu entsprechender Schwerpunktsetzung, nachhaltiger Unterstützung und standhaftem Engagement aufforderte. Die Gesundheitsminister und hochrangige Delegierte aus allen auf dem Gipfel vertretenen Staaten bezeugten sämtlich große innere Anteilnahme und Engagement für dieses Anliegen.

Beim diesjährigen Gipfel handelte es sich um die Folgeveranstaltung zum ersten Global Ministerial Summit on Patient Safety, der letztes Jahr auf Einladung der britischen Regierung in London stattfand. Er wurde gemeinsam von der britischen und der Bundesregierung auf den Weg gebracht und legte den Grundstein für eine „Weltweite Initiative für Patientensicherheit“. Künftig wird jedes Jahr ein anderes Land diese Veranstaltung ausrichten, wobei Japan im nächsten Jahr Gastgeber des dritten Gipfeltreffens sein wird.

Die Ergebnisse des diesjährigen Gipfeltreffens sind auf der Homepage des BMG unter folgenden Links abzurufen:

http://www.bundesgesundheitsministerium.de/en/health/patient-safety-summit-2017.html (Englische Zusammenfassung)

http://www.bundesgesundheitsministerium.de/index.php?id=2832 (Deutsche Zusammenfassung)

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/P/Patientensicherheit/Best-Practice_Patient_Safety_Web_plusWHO.pdf (Best Practices in Patient Safety: Ausführliche Version in Englisch)

AUSSCHREIBUNG

Deutscher Preis für Patientensicherheit

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. schreibt in Kooperation mit der Aesculap AG, dem Ecclesia Versicherungsdienst, MSD SHARP & DOHME GMBH und dem Thieme-Verlag zum fünften Mal den Deutschen Preis für Patientensicherheit aus.

Gesucht werden zukunftsweisende herausragende Best-Practice-Beispiele mit Praxisbezug sowie evaluierte Forschungsarbeiten zum Thema Patientensicherheit und Risikomanagement.

Auf die Ausschreibung können sich Praxen, Pflegedienste, Kliniken, Apotheken, Healthcare-Anbieter, Verbände, Organisationen, Gesundheitsämter und Krankenkassen bewerben.

Der Preis soll dazu beitragen, dass praxisrelevante Erkenntnisse zur Verbesserung der Sicherheit in der Versorgung von Patienten und auch Pflegebedürftigen in die Breite gelangen und möglichst viele Nachahmer finden.

Der Einsendeschluss wurde bis 15. November 2017 verlängert.

Der Förderpreis ist mit insgesamt 19.500 Euro dotiert und wird auf der APS-Jahrestagung am 03. / 04. Mai 2018 in Berlin verliehen.

Alle relevanten Informationen erhalten Sie auf: www.aps-ev.de/deutscher-preis-fuer-patientensicherheit.