Im „Fall des Monats September 2017“ geht es um einen Patienten, der in dem von der Intensivstation abgekoppelten Bereich (Stroke-Unit) für 24 Stunden nach "Apoplex-Schema" monitorüberwacht wurde. Im Rahmen des Monitorings waren sehr viele Ventrikuläre Extrasystolen (VES) zu beobachten, welche im Monitorprotokoll aufzuzeichnen sind und hier auch automatisch aufgezeichnet wurden. Dadurch entstanden sehr viele Alarme, worauf zunächst jeweils reagiert wurde. Nach Gabe einer erhöhten Dosis Betablocker zur Rhythmus-Stabilisierung hörten die Monitoralarme nach einiger Zeit auf. Zum Ende der Überwachungsphase wurde ein Monitoring-Protokoll ausgedruckt. Hierauf war zu sehen, dass kurz nach der Betablocker-Gabe keine Aufzeichnung der VES mehr erfolgte. Es stellte sich aber heraus, dass dies darauf zurückzuführen war, dass die Monitoreinstellung "VES Grenze" auf "Aus" gestellt war. Dieses wurde von der Intensivstation vorgenommen, wo die Monitoranlage des ausgegliederten Bereichs mit überwacht wird. Die häufigen Alarme wurden dort einfach als störend empfunden.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage 1).

Aktuelle Hinweise zum Thema Patientensicherheit:

Die neue APS-Broschüre „Reden ist der beste Weg - Ein Ratgeber für Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen nach einem Zwischenfall“ ist nun fertiggestellt. Sie wird zwar erst am 14.09.2017 auf der Pressekonferenz zum Internationalen Tag der Patientensicherheit präsentiert und im Anschluss auf unserer Internetseite veröffentlicht, aber jetzt wird sie schon zum kostenfreien Download bzw. als Druckexemplar in limitierter Auflage zur Verfügung gestellt. Für die Bestellung kann das beigefügte Bestellformular verwendet werden (Anlage 2). Die Gesamtauflage ist begrenzt, die Bestellungen werden chronologisch nach Eingangsdatum bearbeitet. www.aps-ev.de.

Zur Information fügen wir Ihnen zwei Links zur Bekanntmachung „Identifizierung und Bewertung von Instrumenten zur vorausschauenden Risikoanalyse für den Prozess der Arzneimitteltherapie in unterschiedlichen Behandlungssektoren" bei, die gerade veröffentlicht wurden und bitten um Weiterleitung an die Krankenhäuser:

https://www.forschung-bundesgesundheitsministerium.de/foerderung/bekanntmachungen/vorausschauende-risikoanalyse-in-der-arzneimitteltherapie

http://www.service.bund.de/IMPORTE/Ausschreibungen/editor/Bundesministerium-fuer-Gesundheit/2017/08/2053663.html?nn=4641482&type=0&searchResult=true