Im „Fall des Monats August 2017“ geht es um eine falsche Dokumentation in einer Patientenakte nach Bronchoskopie. Der/die Meldende berichtet, dass die vor Ort benutzten Bronchoskope der ITS und der Anästhesie in der örtlichen Funktionsdiagnostik selbst aufbereitet werden. Der Pflegekraft in der Aufbereitung war beim Einlegen eines Bronchoskops in die Maschine aufgefallen, dass die Seriennummer eines Bronchoskops nicht mit dem Transponder (welcher mit einem Band am Gerät angebracht ist) übereinstimmt. Somit wurde auf dem Dokumentationsaufkleber, der in die Patientenakte geklebt wird, ein falsches Gerät angegeben. Wenn ein Transponder vom Hersteller des Bronchoskops dafür bestimmt wurde, die Identität des Bronchoskops zu speichern und zu kommunizieren, kann eine falsche Dokumentation eine sicherheitsrelevante Funktion darstellen und es käme im schlimmsten Fall zu Reinigungs- und Desinfektionsmängeln, die die Patienten gefährden könnten. Damit dies nicht noch einmal passiert, bitten wir um Beachtung des ausführlichen Fachkommentars eines Medizinprodukteexperten.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage 1).

Neue Hinweise zum Thema Patientensicherheit:

Das diesjährige 17. KTQ-Forum findet am 20./21. Oktober 2017 im Hotel Andel´s, Berlin statt und steht unter dem Motto: QM zwischen Wunsch und Wirklichkeit – KTQ®: Die Brücke von der Theorie zur Praxis. Es kann wieder mit Experten darüber diskutiert werden, wie die Umsetzung und der Nachweis dieser Zielstellung basierend auf dem KTQ-Modell in den KTQ-zertifizierten Einrichtungen erfolgt. Dabei gilt es, den Bezug zu den einrichtungsspezifischen und aktuellen Gegebenheiten herzustellen, wobei diese an die Bedürfnisse der Patienten und der Mitarbeiter in den Einrichtungen anzupassen sind. Mit dem KTQ-Award 2017 werden wieder innovative und nachhaltige Projekte KTQ-zertifizierter Einrichtungen ausgezeichnet, die bereits schon jetzt mit exzellenter Qualität die Umsetzung der aktuellen QM-RL des GB-A darlegen. Genauere Informationen zum Programm des 17. KTQ-Forums finden Sie auf der KTQ- Homepage: http://www.ktq.de/index.php?id=41  

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) schreibt in Kooperation mit der Aesculap Akademie, dem Ecclesia Versicherungsdienst, MSD SHARP & DOHME GMBH und dem Thieme-Verlag zum fünften Mal den Deutschen Preis für Patientensicherheit aus. Gesucht werden nachhaltige Best-Practice-Beispiele und herausragende praxisrelevante Forschungsarbeiten zum Thema Patientensicherheit und Risikomanagement. Bewerbungsschluss ist der 1. November 2017. Der Förderpreis ist mit insgesamt 19.500 Euro dotiert und wird auf der APS-Jahrestagung am 03./04. Mai 2018 in Berlin verliehen. Alle relevanten Informationen erhalten Sie auf unserer Website www.aps-ev.de/deutscher-preis-fuer-patientensicherheit und von Frau Golbach in der Geschäftsstelle des APS (golbach@aps-ev.de, Tel. 030-36428160).

Im Rahmen der Vorbereitungen dazu stellt das APS wie angekündigt dank der Projektförderung durch das Bundesgesundheitsministerium Materialien für Aktionen am Internationalen Tag der Patientensicherheit nicht nur als pdf-Vorlage, sondern auch in gedruckter Form kostenfrei zur Verfügung. Dieses Jahr neu im Repertoire sind DIN A6-Karten in zwei Serien – 6 Infokarten mit Tipps zur Patientensicherheit und 3 Postkarten zum „Internationalen Tag der Patientensicherheit“. Die Postkarten werden jeweils gebündelt verschickt (ein Bündel enthält 6 Infokarten bzw. 3 Postkarten). Außerdem gibt es ein Plakat „Wir machen mit“ im DIN A1-Format, in das z. B. Veranstaltungen mit Datum ergänzt werden können. Das APS schickt Ihnen gerne eine Auswahl ihrer Broschüren in gedruckter Form zu (siehe Bestellformular als Anlage 2 anbei). Die Eintragung von Aktion/Veranstaltungen erfolgt über die Website des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS).