Im „Fall des Monats Mai 2017“ geht es um einen Patienten, der Zytostatika bekommen sollte. Pflegekräfte stellten eine Undichtigkeit zwischen dem Dreiwegehahn und der Verlängerungsleitung bei dem Zytostatikum fest. Davor war in der Herstelleranordnung nicht explizit gewarnt worden. Bei einem Anruf bei der Herstellerfirma kam heraus, dass dort das Problem bekannt war und dass die Dreiwegehähne für bestimmte Medikamente nicht geeignet und somit nicht arzneimittelbeständig seien. Es wurde berichtet, dass Spannungsrisse im Material entstehen, sobald bei der Infusionslösung eine Volumenzunahme entsteht. Um ähnliche Probleme in anderen Krankenhäusern zu vermeiden, bitten wir um die Berücksichtigung des Fachkommentars der Steuergruppe CIRS-Netz Deutschland und die angefügten Quellen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).