Im „Fall des Monats April 2017“ geht es um einen Patienten, der postoperativ bei Spontanatmung und Kopfbewegung extubiert wurde. Kurz darauf war keine sichere Spontanatmung mehr zu beobachten und auch die dann einsetzende Maskenbeatmung war erschwert. Initial bestand der Verdacht auf eine noch partielle Wirkung des Relaxans (hier: Rucuronium). Der Krankenschwester wurde aufgetragen, „Suggi“ zu holen, das nicht standardmäßig im OP vorgehalten wurde. Sie fragte auf dem Weg aus dem OP den Assistenzarzt nach „Suggi‘“. Dieser verstand wohl „Succi“ und empfahl ihr Succinylcholin. Im OP sollten dann „200“ gegeben werden; zuerst „100“ aufgezogen und verabreicht, dann nochmal „100“ aufgezogen werden. Da in der Ampulle nur „100“ statt „200“ vorhanden sind, wunderte sich die Oberärztin darüber und der Irrtum fiel auf.

Um solche Missverständnisse zu vermeiden, bitten wir um Kenntnisnahme des Fachkommentars der Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland sowie Umsetzung der dort beschriebenen Präventionsmaßnahmen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).