Im „Fall des Monats Februar 2017“ geht es um einen chirurgischen Patienten mit liegendem Periduralkatheter. Vor dem Wechsel seines Vakuumverbands und ggf. kleiner Wundausschabung soll dieser aufgespritzt werden, um eine Analgesie des OP-Gebiets zu erreichen. Der mit rückenmarksnahen Anästhesien unerfahrene Anästhesist hält zwar Rücksprache mit einem Facharzt, versteht aber die Anweisung falsch. Der Fehler (Überdosierung) fällt erst bei der Patientenübergabe auf. Obwohl der Patient aber keinerlei Beschwerden äußerte und auch sonst keine Nebenwirkungen auftraten, wurde er sorgfältig überwacht. Bei der anschließenden Entfernung des Katheters fällt eine Fehllage des Katheters auf und es ist ersichtlich, dass das überdosierte Medikament entweder ins subkutane Fettgewebe oder zurück an die Hautoberfläche gelaufen war. Dies hatte die Nebenwirkungen bei Überdosierung wohl verhindert. Die Bedeutung der Kommunikation bei der Anordnung von Medikamenten kann nicht überschätzt werden, daher bitten wir, den beigefügten Fachkommentar zu berücksichtigen, um solche Fehler zu vermeiden.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage).

Aus aktuellem Anlass informieren wir an dieser Stelle wieder über Projekte im Zusammenhang mit Patientensicherheit. Das APS wird sich dem Thema Digitalisierung vor dem Hintergrund der Patientensicherheit widmen. Ein erster Arbeitsauftrag, zu dem ein Exposé vorliegt, soll in einer Handlungsempfehlung für Patienten die Chancen und Risiken digitaler Gesundheitsanwendungen/Apps aufzeigen. Zur Erarbeitung dieser Handlungsempfehlung richtet das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. unter der kommissarischen Leitung von Herrn Hardy Müller und Herrn Marcel Weigand die Arbeitsgruppe „Digitalisierung und Patientensicherheit“ ein. In den APS-Arbeitsgruppen verbinden sich Ehrenamtlichkeit und Professionalität. Die Mitarbeit ist unabhängig von einer Mitgliedschaft im APS. Allerdings wird eine Mitgliedschaft allen AG-Mitwirkenden nahegelegt. Zudem stimmen bei Entscheidungen über Inhalte und Empfehlungen nur APS-Mitglieder ab. So hat jedes APS-Mitglied die Möglichkeit, als Experte das eigene Wissen in die Arbeitsgruppe einzubringen, als Autor bzw. Autorin an einer gemeinsamen Empfehlung mitzuwirken und sich persönlich fortzubilden. In ihrer Zusammensetzung lassen sich die Arbeitsgruppen wie folgt charakterisieren: 1) offen für alle, 2) multiprofessionell und interdisziplinär und 3) von der Praxis für die Praxis. Erfahrungsgemäß werden drei bis fünf Sitzungen der AG für die Erstellung einer Handlungsempfehlung benötigt, wobei Sitzungen von z. B. Redaktionsgruppen auch als Telefonkonferenzen durchgeführt werden können. Die AG sollte anstreben, nach einem Jahr, maximal eineinhalb Jahren eine Empfehlung vorzulegen.

APS ruft daher APS-Mitglieder, die bei diesem Thema über Expertise verfügen, zur Mitwirkung in der neuen AG „Digitalisierung und Patientensicherheit“ auf bzw. bittet um Vorschläge für Nichtmitglieder mit entsprechender Expertise, die angesprochen werden können. Ein erster Kontakt kann per Email an golbach@aps-ev.de erfolgen.

Wir bitten um Information der Ihnen angeschlossenen Krankenhäuser.