Im „Fall des Monats September 2016“ geht es um einen Patienten, der nach einem Sturz stationär aufgenommen wurde. Der Patient erhielt bis dahin einmal wöchentlich Methotrexat oral. Dies wurde ärztlicherseits bei der Notaufnahme so auch korrekt dokumentiert und verordnet. Im Zuge der stationären Aufnahme gab es dann offensichtlich einen Übertragungsfehler. Dies hatte zur Folge, dass Methotrexat statt einmal wöchentlich nun einmal täglich im Medikamentenplan der Station eingetragen war. Obwohl die Medikation handschriftlich abgezeichnet war, fiel der Fehler weder den verantwortlichen Stationsärzten noch den Pflegekräften, die für die Medikamentenstellung verantwortlich zeichnen, auf. Als der Fehler erkannt wurde, wurde die Verordnung entsprechend korrigiert.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage 1).