Im „Fall des Monats August 2016“ geht es um eine problemlose Narkoseinduktion mit adäquater Einleitungsdosis. Nach dem Wechsel des Infusionszugangs wurden Medikamente niedrigdosiert (Propofol, Sterofundin) gegeben. Nach anfänglicher unauffälliger Narkose bewegte sich der Patient. Bolusgaben von Propofol über den neu gelegten i.v. Zugang zeigten keine Wirkung. Bei der Untersuchung fiel auf, dass der Arm des Patienten proximal des Zugangs kühler und leicht angeschwollen war. Nach erneutem Wechsel des i.v. Zugangs wurden bei Weiterführung des Eingriffs keine Probleme mehr festgestellt. Am Ende der OP war der Patient adäquat wach und hatte Amnesie für das Ereignis. Aufgrund der Häufigkeit von Fehlanlagen venöser Zugänge hat der Berufsverband Deutscher Anästhesisten (BDA) und die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) einen ausführlichen Kommentar zu deren Vermeidung incl. konkreter Empfehlungen beigefügt. Wir bitten um dessen Beachtung. Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar (Anlage 1).