Folgende Dokumente wurden für das Berichtsjahr 2015 verabschiedet:

1.    Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser (Qb-R):

•    Regelungsrumpf

•    Anlage 1: Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts

o    Anhang 1 zu Anlage 1: Datensatzbeschreibung

o    Anhang 2 zu Anlage 1: Auswahllisten

•    Anlage 2: Annahmestelle und Datenlieferverfahren

•    Anlage 3: Verfahren zur Erstellung der Liste nach § 8 Absatz 1

o    Anhang zu Anlage 3: Stellungnahme-Formular für das Berichtsjahr 2014

2.    Tragende Gründe zum Beschluss

Die wesentlichen Änderungen gegenüber den bisher geltenden Regelungen zum Strukturierten Qualitätsbericht sind im Folgenden aufgeführt:

Änderungen und Ergänzung hinsichtlich der Berichtspflicht 2015

Zu den Änderungen und Ergänzungen hinsichtlich der Feststellungen zur Berichtspflicht, Folgen nicht ordnungsgemäßer Lieferung und dem Antragsverfahren zur Aktualisierung der Positivliste gemäß G-BA Beschluss vom 21.04.2016 informieren wir Sie in einem gesonderten Rundschreiben.

Änderungen in der Anlage 1 (Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für das Berichtsjahr 2015)

Insbesondere um dem Auftrag aus dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) nachzukommen, den Informationswert der strukturierten Qualitätsberichte für Patientinnen und Patienten zu erhöhen und insbesondere Maßzahlen zu Personalangaben sowie Informationen zur Erfüllung wesentlicher Hygienestandards in der stationären Versorgung darzustellen, wurden nachfolgende Änderungen und Ergänzungen im Abschnitt „Personal“ und im Abschnitt „Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung“ vorgenommen. Bei der Personaldarstellung ist es hierbei erforderlich, das Personal im Jahresdurchschnitt und unabhängig vom Anstellungsverhältnis abzubilden. Es erfolgt damit auch eine Angleichung an die Datenerhebung der amtlichen Krankenhausstatistik. Ebenso ist es notwendig auszuweisen, welcher Personalanteil tatsächlich der stationären Versorgung zur Verfügung steht.

A-11 Personal des Krankenhauses

Die Angabe der Vollkräfte wird auf den Jahresdurchschnitt umgerechnet, das betrifft die Teile A und B. Teilzeitkräfte und geringfügige Beschäftigte werden auf die volle tarifliche Arbeitszeit umgerechnet. Überstunden und Bereitschaftsdienste werden nicht einbezogen. Einbezogen wird nur das Personal, das in der Patientenversorgung tätig ist, ausgeschlossen ist das administrative und organisatorische Personal. Die Erfassung des Personals erfolgt getrennt nach „stationäre Versorgung“ und „ambulante Versorgungsformen“.

Kostenanteile für nicht fest angestelltes Personal werden in durchschnittlich eingesetztes Personal umgerechnet und gesondert ausgewiesen. Belegärzte und Beleghebammen werden dagegen weiterhin als Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres gezählt.

Personal aus einem Personal-Pool, welches fachabteilungs- und oder stationsübergreifend eingesetzt wird sowie Personal, welches nicht eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet werden kann, ist gesondert auszuweisen.

Die Gesamtzahl der Vollkräfte muss der Anzahl der Vollkräfte aller Fachabteilungen/Organisationseinheiten addiert mit der Anzahl Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zuzuordnen sind, entsprechen. Die gleiche Zählweise liegt jeweils beim ärztlichen und pflegerischen Personal zu Grunde.

Ergänzend aufgenommen wurde das Psychologische/Psychotherapeutische Personal in entsprechenden Fachabteilungen der Psychiatrie und Psychosomatik.

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.3.1 Hygienepersonal (Hygienekommission)

In diesem Abschnitt sind verpflichtende Angaben zur Hygienekommission hinsichtlich Tagungsfrequenz des Gremiums in Form von Auswahloptionen: monatlich; quartalsweise; halbjährlich; jährlich; bei Bedarf, anzugeben.

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

Dieser Abschnitt wurde um Angaben ergänzt, die darlegen, welche hygienebezogenen Maßnahmen zur Risikoreduktion, zur Verbesserung der Patientensicherheit und zur Reduzierung von Infektionen im Krankenhaus ergriffen werden. Die Angaben beziehen sich dabei auf standortspezifische, fachabteilungsübergreifende Standards, die für den gesamten Standort des Berichts gelten. Die jeweiligen, von der Geschäftsführung oder der Hygienekommission autorisierten, Standards sind nur anzugeben, wenn die entsprechenden Dokumente (in elektronischer oder in gedruckter Form) für alle betreffenden Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen einfach verfügbar und ganzjährig in Kraft waren. In Entwicklung befindliche oder unterjährig in Kraft gesetzte Standards, Arbeitsanweisungen oder hausinterne Leitlinien können nicht berücksichtigt werden.

Zu folgenden Themenschwerpunkten sind diese ergänzenden Angaben vorzunehmen:

•    Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:

Standards sind jeweils zur Anlage und zur Liegedauer von ZVK anzugeben.

•    Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:

Hier können zusätzlich interne Leitlinien angeben werden.

Verpflichtend ist anzugeben, ob ein Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe vorliegt und ob diese bei jedem operativen Patienten mittels Checkliste überprüft wird.

•    Umgang mit Wunden:

Der Standard soll sich auf chronische, traumatische und postoperative Wunden beziehen.

•    Händedesinfektion:

Hier ist der Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln in Millilitern pro Patiententag anzugeben, soweit dieser im Krankenhaus erhoben wird. Die Erhebung orientiert sich am Erhebungsprotokoll von HAND-KISS

(www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/hand-kiss/). Darüber hinaus ist hier die stationsbezogene Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs anzugeben.

•    Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):

In diesem Abschnitt sind folgende Angaben zu machen:

o    Standardisierte Information der Patienten und Patientinnen zu MRSA z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html).

o    Liegt ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen vor?

o    Risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen.

o    Regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA/ MRE/ Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen.

Zusätzliche Angaben können über die Auswahlliste „Weitere Informationen zur Hygiene“ (A-12.3.2) im Anhang 2 gemacht werden.

B-[X].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Hier ist weiterhin anzugeben, ob sich das Krankenhaus an die DKG-Empfehlungen vom 17.09.2014 nach §136a SGB V hält. Bei Verneinung sollen im Freitext die Leistungen, Leistungskomplexe oder Leistungsaggregationen oder Case-Mix-Volumina, für die leistungsbezogene Zielvereinbarungen getroffen wurden, allgemeinverständlich dargestellt werden. Eine Auflistung von OPS-Codes entfällt.

C Qualitätssicherung

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Die auf Bundes- und Landesebene beauftragten Stellen gleichen während des Anmelde- und Registrierungsprozesses die von der Anmeldestelle übermittelten Daten der Krankenhäuser mit den Daten der externen Qualitätssicherung ab.

Abweichungen in den Anmeldedaten werden in einer Excel-Liste gekennzeichnet und an die Anmeldestelle zurückgespiegelt, welche bei Bedarf Krankenhäusern die Möglichkeit zur Prüfung und Korrektur gibt.

Auch für den C-1.2 Teil gelten die Standortregelungen und Festlegungen zum Datenschutz.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht

Ergänzung der Auswahlliste (C-2, Anhang 2) um eine Auswahloption, ob das Krankenhaus daran teilnimmt oder nicht.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen

Anpassungen für das aktuelle Berichtsjahr gemäß §136b Abs. 1, Satz 1, Nummer 3 SGB V.

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung

Die Angaben sind stichtagsbezogen, d. h. zum 31.Dezember des Berichtsjahres und gemäß der Auswahlliste (C-6) zu machen.

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus

Stichtag ist der 31. Dezember des Berichtsjahres.

Änderungen gemäß Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG)

Hier handelt es sich um redaktionelle Anpassungen, wie der Ersatz der Angabe „§ 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V“ durch die Angabe „§ 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V“.

Veröffentlichung durch den G-BA

Folgende Dokumente sind auf der Internetseite des G-BA, https://www.g-ba.de abrufbar:

•    Anlage1, Anhang 1 für das Berichtsjahr 2015 (Datensatzbeschreibung)

•    Regelungen zum Qualitätsbericht: Kurz gefasste Erläuterung (Flyer).

Weitere noch ausstehende Beschlüsse des G-BA zur Qb-R 2015

Für Juni 2016 ist der Beschluss über die verpflichtend zu veröffentlichenden Qualitätsindikatoren aus den Verfahren gemäß QSKH-RL für die Qualitätsberichte 2015 (Anhang 3 der Anlage 1) geplant.

Nach der Beschlussfassung durch den G-BA werden wir Sie kurzfristig darüber informieren und Ihnen die entsprechenden Links zu den weiteren veröffentlichten Dokumenten zur Verfügung stellen.