Im „Fall des Monats April 2016“ geht es um ein technisches Problem: Eine OP-Deckenlampe von etwa 20 kg Gewicht löst sich bei der Einstellung für einen operativen Eingriff aus der Halterung. Eine Pflegekraft kann die herabstürzende Lampe noch abfangen, der Patient bleibt unverletzt. Die Lampen stecken – so der/die Meldende – in Kunststoffringen, die jährlich ersetzt werden müssen, da sie Schwachstellen aufweisen und die Lampen dann nicht mehr richtig arretieren. Gemäß der Fachkommentierung ist eine Meldung entsprechend der Vorgaben der Vigilanz Systematik des BfArM notwendig, da das Vorkommnis geeignet war, eine Schädigung des Patienten zu verursachen. Da der Fall exemplarisch zeigt, wie wichtig eine Einführung/Schulung von Herstellerseite zum Gebrauch von Medizinprodukten mit Darstellung der Risiken beim Gebrauch ist, bitten wir um Beachtung des Fachkommentars.