Im „Fall des Monats März 2016“ geht es um eine Patientin mit einer schwangerschaftsspezifischen Erkrankung (Präeklampsie), die nach einem Kaiser-schnitt postoperativ von der diensthabenden Beleghebamme auf die Normalstation übernommen wurde. Bei anfänglich guten Labor- und Untersuchungs-Parametern entwickelte sich über Nacht wohl eine reduzierte Ausscheidung (Zeichen einer Verschlechterung der Erkrankung), die erst am nächsten Morgen auffiel. Auch wenn rechtzeitig therapeutisch gegengesteuert werden konnte, bemängelte der/die Meldende die mangelnde Einarbeitung von Beleghebammen, die dort allein über 24 Stunden vor Ort tätig sind. Es wird vom/von der Meldenden gefordert, dass es unerlässlich ist, die vom Qualitätsmanagement vorgesehene Einarbeitungszeit strikt einzuhalten und empfohlen, dass neue Mitarbeiter von Anfang an die klinikinternen Leitlinien kennen müssen (z.B. wäre bei dieser Risikogruppe eine stündliche Ein- /Ausfuhrkontrolle vorgeschrieben gewesen). Wegen der Komplexität des CIRS-Falles bitten wir um die Beachtung des ausführlichen Kommentars der CIRS-Steuergruppe.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.