Im „Fall des Monats Januar 2016“ wurde ein Patient mit mehreren Ab- und Zuleitungen zur Untersuchung in die Röntgenabteilung gefahren. Beim Umlagern dort wurde der Infusionsschlauch der laufenden Infusion, der abgedreht war, evtl. eingeklemmt. Zurück auf Station wurde die Infusion, die abgedreht auf dem Oberkörper des Patienten lag, wieder an den Infusionsständer gehängt und aufgedreht. Der Pflegekraft fiel sofort auf, dass unverhältnismäßig viel Luft im Infusionssystem war. Sie drehte die Infusion gleich wieder ab und fand im Verlauf des Infusionssystems eine ca. 3 cm lange gequetschte und seitlich ca. 2 cm eingeschlitzte Stelle. Um solche Ereignisse zu vermeiden, bitten wir um Berücksichtigung des angefügten Fachkommentars (Anlage) der Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.