Im „Fall des Monats Oktober 2015“ geht es diesmal um drei thematisch ähnliche Fälle, in denen Amphotericin die Hauptrolle spielt. Im ersten Fall erhielten zwei Patienten Amphotericin B i.v., einer erhielt Amphotericin B liposomal [Handelsname] der andere ein anderes Amphotericin B [Handelsname]. Das Amphotericin B liposomal [Handelsname] war leer und die Pflegekraft überlegte, Amphotericin B [Handelsname] anstelle von Amphotericin B liposomal [Handelsname] zu geben, da auf beiden Verpackungen als Wirkstoff "Amphotericin B" angegeben war. Die Pflegekraft las den Warnhinweis auf der Verpackung von Amphotericin B [Handelsname] bezüglich der maximalen Dosierung pro kg KG und rief daraufhin den Krankenhausapotheker an. Hier konnte der Irrtum geklärt werden.

Im zweiten Fall wurde im Rahmen der infektiologischen Visite mit Apotheke und Mikrobiologie vom Arzt Amphotericin B liposomal [Handelsname] angesetzt, mit korrekter Übertragung von der Pflege in den Kardex. In den folgenden Tagen wurde Amphotericin B liposomal [Handelsname] angesetzt, es wurde jedoch statt dem auf patientenbezogene Sonderanforderung zu bestellendem liposomalen Amphotericin B [Handelsname] das in der Arzneimittelliste aufgeführte Amphotericin B (= nicht-liposomal) durch die Pflege bestellt und appliziert. Die Verwechslung wurde vom stationsärztlichen Dienst nicht erkannt, da die schriftliche Anordnung korrekt war. Es folgte daher eine ca. 4-fache Überdosierung in Bezug auf die Maximaldosis von Amphotericin B. Als nach einigen Tagen die Verwechslung erkannt wurde, wurde das Medikament durch den stationsärztlichen Dienst sofort abgesetzt.

Im dritten Fall fiel in der Apotheke eine Bestellung einer hohen Menge von nicht-liposomalem Amphotericin B [Handelsname] auf. Sensibilisiert durch einen ähnlichen Fall überprüfte ein Mitarbeiter der Apotheke auf Station den Kardex des betreffenden Patienten. Es stellte sich heraus, dass seit 2 Tagen "Amphotericin B 4x 100mg" zur Behandlung einer Candidurie (Candida glabrata) angeordnet war. Nach Rücksprache mit der Pflege stellte sich heraus, dass seit 2 Tagen stattdessen liposomales Amphotericin B [Handelsname] verabreicht wurde. Die Tagesdosis wäre mit 400mg liposomalem Amphotericin/d in Bezug auf das aktuelle Körpergewicht zwar richtig gewählt, aber das Dosisintervall mit 4mal/d statt 1mal/d falsch. Ab dem dritten Tag wäre das bestellte Amphotericin B (= nicht liposomal) nach Aufbrauchen der Restbestände von Amphotericin B liposomal im Stationsvorrat vorgesehen, welches zwar das eigentlich verordnete Medikament darstellt, aber in einer viel zu hohen Dosierung verordnet und appliziert worden wäre. Die bereits auf Station gelieferten Amphotericin B [Handelsname] wurden von der Apotheke sofort zurückgenommen, da eine Rücksprache mit dem verordnenden ärztlichen Dienst bis zum späten Nachmittag nicht möglich war.

Da Verwechslungen dieser Art mit schwerwiegendem oder tödlichem Ausgang bereits weltweit mehrfach beschrieben worden sind, bitten wir ausdrücklich um die Beachtung des Fachkommentars der CIRS-Steuergruppe.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.

(Anlage 1)

Im Folgenden wird auf eine Veranstaltung hingewiesen.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit lädt am 14./15. April 2016 zu seiner Jahrestagung nach Berlin-Dahlem auf den Campus der Freien Universität ein. Den Fokus dieser Veranstaltung bildet der Austausch über sinnvolle, praktikable und wirkungsvolle Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit. Es wird vor allem darum gehen, wie jeder Einzelne, ganze Teams, aber auch Gesundheitsorganisationen Sicherheit erlernen können. Antworten werden gesucht auf Fragen wie „Was sind sinnvolle Lehrinhalte?“, „Was sind geeignete Methoden der Wissensvermittlung?“, „Wie lernen Professionals?“ und „Wie lernen Organisationen?“. Dabei wird auch der spannenden Frage nachgegangen, wie neue Werte, Haltung und Einstellung gelernt werden. Auch 2016 bereichern der Medizintechnik und Ergonomie Kongress (MEK) und das CIRS FORUM durch ein eigenes Programm diese Jahrestagung. Neben den bereits erprobten Präsentations-Formaten wird die Wissensvermittlung durch Pre-Conference-Seminare zu ausgewählten Bereichen des Risikomanagements das Programm bereichern. In einem festlichen Rahmen wird auch wieder der Deutsche Preis für Patientensicherheit verliehen. Projekte, Lösungen, Untersuchungen und Erfahrungen können ab sofort auf der APS-Kongress-Homepage unter www.aps-jahrestagung.de angemeldet werden. (Anlage 2)

European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ)

Der erste „Internationale Tag der Patientensicherheit“ hat gezeigt, dass sich viele deutsche Krankenhäuser für Patientensicherheit und Qualität engagieren. Im Rahmen dessen wurde das Projekt „European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ)“, eines der großen internationalen Projekte zur Patientensicherheit, bei dem auch das ÄZQ beteiligt ist, bis Ende März 2016 verlängert. Ziel ist es, bis dahin das Netzwerk noch weiter bekannt zu machen und auszubauen. Es wird diskutiert, PaSQ nach Projektende in eine permanente Struktur zu überführen.

Ein zentrales Element von PaSQ ist eine öffentliche Datenbank zu Patientensicherheit und Qualität, in der Maßnahmen und Verfahren aus den Projektländern in diesen Bereichen zusammengetragen werden. Die Datenbank mit allen bisherigen Beiträgen ist einzusehen unter http://www.pasq.eu/Wiki/PatientSafetyandQualityofCareGoodPractices.aspx. Ab sofort und bis zum 30. November 2015 ist es wieder möglich, Verfahren und Maßnahmen rund um das Thema Patientensicherheit und Qualität über die PaSQ Webseite in die Datenbank einzugeben. Anbei hängt eine Newsmeldung des ÄZQ (Anlage 3) an mit weiteren Informationen, die auch unter http://www.aezq.de/aezq/service/nachricht/news2015-09-18 abgerufen werden können, sowie eine Kurzanleitung (Anlage 4) die zeigt, wie man zu der für die jeweilige Maßnahme passenden Eingabemaske gelangt.