Im „Fall des Monats Juli 2015“ erhielt ein Patient zunächst im Abstand von 12 Stunden zwei Mal eine hohe Dosis eines Glykopeptid-Antibiotikums. Am Folgetag sollte eine Kontrolle des Antibiose-Spiegels erfolgen und anhand des Wertes entschieden werden, in welcher Dosierung dann weiter therapiert werden sollte. So war es auch schriftlich dokumentiert worden. Erst im Spätdienst wurde dann der morgendliche Antibiose-Spiegel mit den Eintragungen verglichen und entdeckt, dass der Patient bereits ohne Rücksprache eine weitere Dosis erhalten hatte. Zwei Fachapothekerinnen haben die Situation analysiert und Lösungsvorschläge zur Fehlervermeidung dargelegt. Wir bitten, diese zu beachten und bei Bedarf umzusetzen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar sowie als Anlage beigefügt.

 

Aus aktuellem Anlass verweisen wir auch auf ausführliches Informationsmaterial im Internet zum Thema „Patientensicherheit“ im Zusammenhang mit der Abschlussveranstaltung des High 5s Projekts: Beiträge und Projektergebnisse stehen jetzt online zur Verfügung.

Am 1. und 2. Juni 2015 fand in Berlin die Abschlussveranstaltung des internationalen und vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten WHO-Projekts "Action on Patient Safety: High 5s" statt. Das High 5s Projekt wurde im Jahr 2006 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) initiiert, um beim weltweit relevanten Thema Patientensicherheit aktiv zu werden. Im Mittelpunkt des Projekts stand die Implementierung von standardisierten Handlungsempfehlungen (Standard Operating Protocol – SOP) in den klinischen Alltag von Krankenhäusern. Die Handlungsempfehlung „Vermeidung von Eingriffsverwechslungen“ wurde in Deutschland von 16 Krankenhäusern erprobt. Die Handlungsempfehlung „Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen im Behandlungsprozess (Medication Reconciliation)“ wurde von 13 Krankenhäusern im Rahmen des Projekts implementiert. Das Projekt wurde in Deutschland vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert. Mit der Durchführung wurden das ÄZQ und das APS betraut. Das APS hatte das Institut für Patientensicherheit vom Universitätsklinikum Bonn (IfPS) mit der Umsetzung beauftragt.

Die Koordinatoren aus den High 5s Projektkrankenhäusern, Projektförderer, -begleiter, namhafte Personen aus Wissenschaft und Gesundheitspolitik sowie Interessierte kamen am 1. und 2. Juni 2015 in Berlin zusammen. Am ersten Veranstaltungstag stand das Thema Vermeidung von Eingriffsverwechslungen im Fokus. Am zweiten Tag ging es um die Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen im Behandlungsprozess (Medication Reconciliation). Erfahrungen und Ergebnisse aus dem High 5s Projekt wurden ausgetauscht und die beiden Themen aus verschiedenen Blickwinkeln präsentiert und diskutiert.

Zu der Handlungsempfehlung „Vermeidung von Eingriffsverwechslungen“ und OP-Checklisten wurde auf Grundlage der High 5s Projekterfahrungen in Deutschland ein Implementierungshandbuch erarbeitet. Dieses wurde im Rahmen der Abschlussveranstaltung erstmals der Öffentlichkeit präsentiert. Das Implementierungshandbuch, die beiden deutschsprachigen Handlungsempfehlungen "Vermeidung von Eingriffsverwechslungen" und "Sicherstellung der richtigen Medikation bei Übergängen im Behandlungsprozess (Medication Reconciliation)" sowie alle im Rahmen des High 5s Projekts erarbeiteten Implementierungsmaterialien für Deutschland sind nun in High 5s Toolboxen auf der Webseite des ÄZQ veröffentlicht. Auch eine Zusammenfassung, Reden, Vorträge und Erfahrungsberichte von der Abschlussveranstaltung des High 5s Projekts stehen dort online zur Verfügung.

Zu beiden Handlungsempfehlungen des Projekts wurden High 5s Toolboxen veröffentlicht. Diese und weitere Informationen sind jetzt online abrufbar:

•    High 5s Toolboxen und Abschlussveranstaltung
www.aezq.de/aezq/high-5s-toolboxen

•    Programm High 5s Abschlussveranstaltung
www.aezq.de/aezq/high-5s-toolboxen/programm-high5s-abschluss.pdf

•    Implementierungshandbuch Vermeidung von Eingriffsverwechslungen und OP-Checklisten
http://www.aezq.de/aezq/high-5s-toolboxen/implementierungshandbuch.pdf

•    Informationen zu High 5s in der ARZTBIBLIOTHEK
http://patientensicherheit-online.de/h5s

 

Außerdem weisen wir noch einmal auf den 1. Internationalen Tag der Patientensicherheit am 17. September 2015 hin. Das APS hat seine Förderer, darunter die DKG, gebeten, sie bei der Bewerbung des Tages zu unterstützen und stellt Werbebanner in verschiedenen Formaten zur Verfügung, die zur Veröffentlichung auf Internetseiten, im Newsletter und/oder anderen Medien verwendet werden können. Das APS fordert alle Einrichtungen im Gesundheitswesen auf, an diesem Tag medienwirksam eine breite Öffentlichkeit für dieses wichtige Thema zu erreichen. Die DKG unterstützt diese Aktivitäten, da diese eine gute Gelegenheit für Krankenhäuser darstellen, ihr eigenes Engagement in Sachen „Patientensicherheit“ zu präsentieren. Wir begrüßen eine bundesweite aktive Beteiligung und bitten Sie, die Krankenhäuser dabei zu unterstützen. Die Werbebanner sind dieser Email angehängt.