Im „Fall des Monats Juni 2015“ geht es um die Verwechslung von Laufrate und Infusionsvolumen bei der Programmierung eines Infusomaten mit Glukoselösung (Anlage). Dies erfolgte als pflegerische Routinemaßnahme beim Wechsel des venösen Infusionssystems auf einer interdisziplinären Intensivstation, wobei das Modell des Infusomaten im Bericht nicht genannt wurde. Nachdem der Fehler durch die betreuende Fachpflegekraft erkannt wurde, wurde die Infusion sofort gestoppt und der zuständige Arzt verständigt. Als Ursache dieses kritischen Ereignisses wurden mehrere Möglichkeiten genannt: Z.B. ein zu geringer Personalschlüssel des Pflegepersonals und dadurch resultierende hohe Arbeitsbelastung, eine mögliche Ablenkung des Mitarbeiters durch Alarme, Besucher, Bedürfnisse anderer Patienten oder Mitarbeiter, ein zu kleines Display und/ oder eine komplizierte Menüführung des Infusomaten bzw. mehrere unterschiedliche Modelle von Infusomaten oder eine nicht ausreichende Qualifikation des Mitarbeiters. Im Fachkommentar aus der Charité Berlin werden wichtige Lösungsstrategien vorgeschlagen. Wir bitten darum, diese zu beachten.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.