Im „Fall des Monats Mai 2015“ geht es darum, dass beim Aufbrechen einer Ampulle Glassplitter in die Ampulle gefallen waren (Anlage 1). Wäre dies nicht bemerkt worden, hätte ein Patient diese intravenös erhalten. Der/die Meldende aus der Pflege/Praxis hält folgende Faktoren für das Ereignis für zumindest mitverantwortlich: Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe, etc.) und die Medikation selbst. Es wird in der Meldung ganz konkret die Frage danach gestellt, ob die auf dem Markt erhältlichen Sicherheitsaufziehkanülen mit Filter „nur“ eine Marketing-Strategie für den Verkauf sind oder ob es dafür eine gesetzliche Grundlage gibt. Eine erfahrene Fachapothekerin für Klinische Pharmazie hat im Auftrag der CIRS-Steuergruppe einen detaillierten Fachkommentar dazu verfasst und diesen mit relevanten Literaturangaben versehen. Sie bestätigt, dass diverse Partikelfilter auf dem deutschen Markt existieren, für die es konkrete Empfehlungen seitens der Fachgesellschaften gibt. Zudem weist sie darauf hin, dass die ISO-Norm 8536-4 (für Infusionssets) die Filterung aus Patientenschutzgründen empfiehlt. Zu beachten ist jedoch, dass die Größe der Filter zu dem jeweiligen Medikament passt. Entsprechende Hinweise sind in den Fachinformationen zu beachten, ggf. sind die Hersteller zu befragen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar und ist dort mit weiteren ähnlichen CIRS-Berichten zum Thema verlinkt.

Im Folgenden möchten wir bei dieser Gelegenheit noch auf einige Veranstaltungen hinweisen:

Am 12./13.06.2015 findet die 22. GQMG-Jahrestagung (Gesellschaft für Qualitätsmanage¬ment in der Gesundheitsversorgung e.V.) unter dem Motto „Qualität und Sicherheit – eine Frage der Kultur?!“ statt (Anlage 2). Veranstaltungsort ist die Hochschule für Technik und Wirtschaft, Treskowallee 8, 10318 Berlin. Das Programm für die diesjährige Jahrestagung mit Details zu Ablauf, Anfahrplan und Kontaktdaten befindet sich im Anhang (Anlage 3).

Aus gegebenen Anlass möchten wir auch noch einmal auf die „Deutschlandweite Befragung zum Einführungsstand des klinischen Risikomanagements“ hinweisen (Anlage 4). Hierfür ist die Teilnahmefrist auf Mitte Juni 2015 verlängert worden.

Wie wir bereits in einem früheren Rundschreiben angekündigt hatten, führt das Institut für Patientensicherheit in Bonn aufbauend auf der bereits 2010 durchgeführten Befragung zum Einführungsstand des kRM eine erneute Erhebung durch. Ziel der Befragung ist die Abbildung des Status quo zum klinischen Risikomanagement und die Identifikation von Schlüsselfaktoren für dessen erfolgreiche Implementierung. Außerdem wird die Überführung in ein kontinuierliches Monitoring angestrebt, um die Effekte der gesetzlichen Verpflichtung, mögliche Trends sowie Unterstützungsbedarf der Krankenhäuser und Reha-Kliniken aufzuzeigen. Der Versand der Zugangsdaten erfolgte bereits Anfang März an die Vorstände der im Statistischen Bundesamt gelisteten Krankenhäuser und Reha-Kliniken, mit der Bitte, diese an die kRM-Verantwortlichen der Einrichtungen weiterzuleiten. Den Zugang können aber auch die kRM-Verantwortlichen direkt unter krm@ukb.uni-bonn.de erhalten. Weitere Informationen können unter http://www.ifpsbonn.de/projekte-1/krm abgerufen werden. Die DKG als Förderer des APS unterstützt diese Studie ideell und bittet darum, die Krankenhäuser über die neue Teilnahmefrist zu informieren.

Eine weitere Information betrifft das 15. KTQ-Forum am 16./17.10.2015: Ab jetzt ist die Anmeldung online möglich: http://www.ktq.de/index.php?id=41.

Die Vorbereitungen für das 15. KTQ-Forum in Berlin, dieses Jahr unter dem Motto „15 Jahre KTQ – Qualität hat Zukunft“, laufen auf Hochtouren. Langjährige Kunden und Begleiter des KTQ-Verfahrens werden von ihren Erfahrungen aus der Praxis berichten. Hochkarätige Referenten werden sich zu aktuellen Fragen des Qualitätsmanagements äußern, u.a. Dr. Ch. Veit, Leiter des neuen Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) und Professor H. Lohmann aus Hamburg. Im Rahmen des KTQ-Forums wird auch wieder der KTQ-Award vergeben. Dieses Jahr hat die Ausschreibung folgendes Thema: „Zufriedene Mitarbeiter – zufriedene Patienten: Zeitgemäße Projekte der Mitarbeiterorientierung im Gesundheitswesen“. KTQ-zertifizierte Einrichtungen können sich für den KTQ-Award noch bis zum 30.06.2015 zur Teilnahme anmelden; die vollständigen Projektunterlagen sind bis zum 11.08.2015 einzureichen.