Im „Fall des Monats April 2015“ geht es darum, dass bei der zufälligen Kontrolle vor der Verabreichung der gestellten Medikamente bei einer Patientin eine „falsche“ zusätzliche Tablette im Tablettenbecher gefunden wurde. Die Tablette konnte rechtzeitig entfernt werden, aber es konnte im Nachhinein nicht geklärt werden, um welches Medikament es sich handelte. Der/die Meldende berichtete, dass die Tabletten für den gesamten Tag vom Nachtdienst gestellt würden. Medikamentenbecher wären nicht mit Namen oder Ähnlichem beschriftet und könnten daher leicht vertauscht werden. Zudem seien viele Medikamente optisch ähnlich, so dass keine sofortige Erkennung eines Medikaments möglich wäre. Es wird im Fallbericht vorgeschlagen, die Medikamente zeitnah vor Verabreichen zu stellen und spezielle Patientenbecher mit Beschriftung zu wählen. Zur detaillierten Analyse der Fehlerursachen sowie den entsprechenden Präventionsmaßnahmen verweisen wir auf den angehängten Fachkommentar seitens der Steuergruppe des Krankenhaus-CIRS-Netzes Deutschland (Anlage 1).

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar und ist dort mit weiteren ähnlichen CIRS-Berichten zum Thema verlinkt.

Außerdem möchten wir auf die zweitägige Abschlussveranstaltung des Projekts „Action on Patient Safety: High 5`s“ hinweisen. Veranstaltungsort ist die Bundesärztekammer, Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin. Am Montag, den 1. Juni 2015 steht die Veranstaltung unter dem Motto „Vermeidung von Eingriffsverwechslungen“, am Dienstag, den 2. Juni unter dem Motto „Medication Reconciliation“. Das Programm sowie das Anmeldeformular sind angehängt (Anlage 2 und 3 - Anmeldungen bis spätestens Donnerstag, 30. April 2015, entweder an High5s_Germany@azq.de oder per Fax 030 – 40 05-25 55 oder per Post an: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin ÄZQ, Tiergarten Tower, Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin). Alle Informationen rund um die Veranstaltung sind auch auf der ÄZQ-Website unter http://www.aezq.de/aezq/service/veranstaltung/abschlussveranstaltung-high-5s-projekt zu finden.