Im „Fall des Monats Februar 2015“ (Anlage 1) geht es diesmal um ein Ereignis, welches das Entlassmanagement nach stationärer Versorgung betrifft. In einer Abteilung der Inneren Medizin wurde eine ärztlich korrekt angeordnete Medikation (Bisoprolol) bei Entlassung des Patienten vom Pflegepersonal falsch gerichtet (Amlodipin). Diese wurde ärztlicherseits nicht mehr überprüft. Zum Glück fiel dem Patienten zu Hause auf, dass ihm die falschen Medikamente mitgegeben wurden und er kam ins Krankenhaus zurück, um sie gegen die richtigen austauschen zu lassen. Der/die Meldende sieht die Gründe für dieses Ereignis an der berufsgruppenübergreifenden Schnittstelle und vermutet, dass der Fehler durch ein besser organisiertes Schnittstellenmanagement hätte vermieden werden können. Wir verweisen in diesem Zusammenhang auf den Fachkommentar und vor allem die umfassende Literaturliste.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.

Aus aktuellem Anlass möchten wir auch auf mehrere zeitnahe Veranstaltungen und Initiativen hinweisen:

1) Erneute deutschlandweite Befragung zum Einführungsstand des klinischen Risikomanagements

Die Untersuchung wird vom Institut für Patientensicherheit (IfP) in Bonn geleitet. Ziel der Befragung ist die Abbildung des Status Quo und die Identifikation von Schlüsselfaktoren für die erfolgreiche Einführung von klinischem Risikomanagement. Angestrebt wird hierbei die Überführung in ein kontinuierliches Monitoring, um die Effekte der gesetzlichen Verpflichtung, mögliche Trends sowie den ggf. eingeforderten Unterstützungsbedarf der Krankenhäuser aufzuzeigen. Die Studie baut auf der 2010 schon einmal durch das Institut für Patientensicherheit des Universitätsklinikums Bonn durchgeführten Befragung zum Einführungsstand des klinischen Risikomanagements auf. Wieder wird es eine Online-Erhebung geben, die von März bis Mai 2015 geplant ist (Anlagen 2 – 3). An der Onlinebefragung teilnehmende Krankenhäuser, Psychiatrien und Reha-Kliniken erhalten einen institutionenspezifischen Report. Dieser dokumentiert einerseits den Erfüllungsgrad des kRM-Mindeststandards im eigenen Haus, ermöglicht aber auch ein Benchmarking mit vergleichbaren Häusern. Damit gibt der institutionenspezifische Report Auskunft über das eigene Entwicklungspotential und kann als interne Diskussions- und Entscheidungsgrundlage dienen. Langfristig liefern die Ergebnisse der Befragung Impulse für die Steuerung des kRM auf nationaler Ebene.
Der Versand der Zugangsdaten erfolgt Anfang März. Der Kontakt erfolgt über das Institut für Patientensicherheit, Stiftsplatz 12, 53111 Bonn (www.ifpsbonn.de). Weitere Informationen zu dieser Befragung sind unter folgendem Link abzurufen: http://www.ifpsbonn.de/projekte-1/onlinebefragung-krm

2) Preis für Patientensicherheit in der Medizintechnik

Das Aktionsbündnis für Patientensicherheit (APS) und die Deutsche Gesellschaft für Biomedizinische Technik im VDE (DGBMT) vergeben einen mit 6.500 Euro dotierten Preis für Patientensicherheit in der Medizintechnik. Der Preis wird seit 2012 jährlich ausgeschrieben, um die Entwicklung und Anwendung sicherer medizinischer Geräte, Systeme und Prozesse zu fördern. Weitere Informationen sind unter folgender Website abzurufen: www.vde.com

3) Gründungssymposium der Bundesarbeitsgemeinschaft Gesundheit & Frühe Hilfen

Am 27. April 2015 findet in Frankfurt/M. (Haus am Dom) das Gründungssymposium der Bundesarbeitsgemeinschaft Gesundheit & Frühe Hilfen statt (Anlage 4). Eingeladen sind Personen und Institutionen, die Interesse am Ausbau der systematischen Zusammenarbeit zwischen Gesundheitswesen und den Angeboten der Frühen Hilfen haben. Die Ziele sind, über das Anliegen der BAG zu informieren, einen Diskurs über die Zusammenarbeit zwischen Gesundheitswesen (stationär und ambulant) und den Frühen Hilfen von freien und öffentlichen Trägern auf breiter Ebene anzustoßen und neue Mitglieder für die Mitarbeit zu gewinnen. Die Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) Gesundheit & Frühe Hilfen ist bislang ein Interessenverbund verschiedener Akteure aus dem Gesundheitswesen, die seit 2012 gemeinsam das Ziel verfolgen, die Zusammenarbeit zwischen dem Gesundheitswesen und den Frühen Hilfen zum Wohle von Familien zu verbessern. Sie wird unterstützt durch das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) in Trägerschaft der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und des Deutschen Jugendinstituts (DJI) sowie durch den Deutschen Caritasverband e.V. und das Ministerium für Integration, Familie, Kinder, Jugend und Frauen Rheinland-Pfalz. Die Crespo Foundation, Frankfurt, unterstützt das Gründungssymposium.

Wir bitten um die Weitergabe des „save the date“ an die angeschlossenen Krankenhäuser. Für Rückfragen steht Herr Georg Kaesehagen-Schwehn (Referent Frühe Hilfen), Deutscher Caritasverband e.V., Karlstraße 40, 79104 Freiburg (Email: georg.kaesehagen-schwehn@caritas.de) zur Verfügung.

4) 10. Jahrestagung unseres APS am 16./17. April 2015

Die diesjährige Jahrestagung (im Umweltforum in Berlin) bietet wieder eine Fülle von Möglichkeiten, das Thema Patientensicherheit in seiner Vielfalt und Aktualität in Plenumsveranstaltungen, zahlreichen Workshops und praxisorientierten Präsentationen zu diskutieren (Anlage 5). Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe wird an der Eröffnungsveranstaltung teilnehmen und in politisch orientierten Podiumsdiskussionen werden hochrangige Vertreter des Gesundheitswesens aktuelle Themen diskutieren. Außerdem wird zum 2. Mal der Deutsche Preis für Patientensicherheit verliehen. Auf der Homepage des APS www.aps-ev.de finden Sie das ausführliche Programm und jeweils auch aktuelle Ergänzungen. Anmeldungen werden online direkt entgegengenommen über: https://kmb-registration.de/aps2015/anmd265.html

5) Abschlusskonferenz von PaSQ Deutschland am 4. Mai 2015

Schließlich möchten wir noch auf die Abschlusskonferenz von „PaSQ Deutschland“ hinweisen (Anlage 6). Diese findet am 4. Mai 2015 (10:00 Uhr – 17:00 Uhr) in Bonn statt. Das EU-Projekt European Union Network for Patient Safety and Quality of Care (PaSQ) wurde seit April 2012 durch die EU und das BMG gefördert und endet nun im März 2015. Daran beteiligt waren alle EU-Mitgliedsstaaten plus Norwegen sowie internationale Stakeholder-Organisationen – insgesamt mehr als 60 Organisationen, Institute, Ministerien u.a. Während der Veranstaltung werden die PaSQ Projektinhalte und -ergebnisse vorgestellt, wobei bekanntermaßen der Fokus auf Patientensicherheitsmaßnahmen und Patientenbeteiligung liegt. Informationen zu PaSQ finden Sie unter folgenden Links:

http://www.ifpsbonn.de/projekte-1/projekte/joint-action
http://www.arztbibliothek.de/themenschwerpunkt/patientensicherheit/pasq
http://www.pasq.eu

Die Teilnahme ist kostenlos; Anmeldungen werden online direkt entgegengenommen über: ifps@ukb.uni-bonn.de