Im „Fall des Monats Januar 2015“ geht es diesmal um zwei Fälle, die beide die Dokumentation von Informationen zu Patienten betreffen (Anlage).

Im Fall „Patientenakte nicht verfügbar“ sollte die Sprunggelenkfraktur eines Patienten operiert werden. Auf der Geriatrie-Station erhielt der Patient morgens die Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) (nicht wie in der Chirurgie üblich abends). Der Eingriff wurde dann offensichtlich in Spinalanästhesie durchgeführt. Weil die Kurve der Geriatrie nicht vorlag, konnte der Zeitpunkt der NMH-Gabe nicht gesehen werden. Zu kritisieren ist deswegen, dass der Patient eine seitens der Leitlinien nicht empfohlene rückenmarknahe Punktion erhielt, d.h. dass das vorgeschriebene Intervall NHM-Gabe und RM-Punktion nicht beachtet wurde.

Im zweiten Fall „Sichere Patientenidentifikation - Unstimmigkeiten wurden bemerkt“ fiel bei der Patientenidentifikation auf, dass auf dem chirurgischen Aufklärungsbogen lediglich der Patientenname dem Patienten zugeordnet werden konnte. Geburtsdatum und Adresse stimmten nicht mit den abgefragten Daten überein. Nach Rücksprache mit dem Operateur und dem Patienten wurde festgestellt, dass die Anamnese mit dem geplanten Eingriff übereinstimmte, der Patient bestätigte seine Unterschrift und die vorgenommenen Erläuterungen. Er bestätigte auch, dass er seine Daten nicht abgeglichen hatte. Der planmäßige Eingriff verzögerte sich so unnötigerweise um 15 Minuten.

Beiden Fällen ist gemeinsam, dass die Informationen über den Patienten nicht korrekt oder unvollständig waren. Richtige und umfassende Informationen über Patienten sind Grundlage für eine sichere Durchführung von operativen Eingriffen. Ohne die Patientenakte kann eine sichere Operation nicht durchgeführt werden, da sonst wesentliche Informationen zum Patientenzustand (Begleiterkrankungen, Befunde), zu bisherigen Behandlungsmaßnahmen und über die Medikation fehlen. Auch die Aufklärung und schriftliche Einverständniserklärung zur Operation des Patienten ist Teil der Patientenakte, welche im Rahmen der Vorbereitung auf die Operation (z. B. vor Narkoseeinleitung) hinsichtlich der Richtigkeit und Vollständigkeit geprüft werden sollte.

Der prä- und perioperative Versorgungsprozess ist ein komplexer Vorgang mit vielen separaten Arbeitsschritten an unterschiedlichen Orten und mit verschiedenen beteiligten Personen. Der Versorgungsprozess sollte dahingehend überprüft werden, ob wichtige sicherheitsrelevante Prozesspunkte anhand von Mindeststandards erfolgen. Der Prozess zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen beginnt vom Zeitpunkt der Aufnahme (bzw. vorstationären Maßnahmen) bis hin zum Operationsbeginn - dem ersten Hautschnitt. Unter einer Eingriffsverwechslung wird die Operation des falschen Patienten, des falschen Eingriffsortes oder die Anwendung der falschen OP-Prozedur verstanden. Ein Instrument für die Prozessstandardisierung und zur Verbesserung der Information sowie Teamkommunikation sind OP-Checklisten.

Weiterführende Informationen zu OP-Checklisten sind in den Ergebnissen des internationalen Projektes der Weltgesundheitsorganisation "Action on Patient Safety: High 5`s" zu entnehmen. Hier die wichtigsten Aspekte: Im Rahmen des High 5`s-Projektes wurde die Machbarkeit der Einführung einer standardisierten Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen untersucht. Anhand einer OP-Checkliste wurde in 16 deutschen Krankenhäusern der prä- und perioperative Versorgungsprozess standardisiert und die Zuständigkeiten/ Verantwortlichkeiten sowie der Umgang mit möglichen Abweichungen festgelegt. Mindestens drei Prozesspunkte wurden auf der OP-Checkliste abgebildet: die präoperative Patientenverifikation, die Markierung des Eingriffsortes und das Team-Time-Out.

An den verschiedenen Prozesspunkten wird die Patientenidentität mindestens anhand von zwei Identifikationsmerkmalen (z. B. vollständiger Name und Geburtsdatum) erfragt und anhand der Patientenakte sowie, wenn vorhanden, mit dem Patientenidentifikationsarmband abgeglichen. Die Prüfpunkte werden auf der OP-Checkliste abgehakt und ggf. mit einem Handzeichen der durchführenden Person bestätigt. Weiterhin wird im Rahmen der OP-Vorbereitung geprüft, ob die erforderliche Aufklärung und Zustimmung des richtigen Patienten sowie die vollständige Patientenakte und Befunde für die Operation vorliegen. Sollten bei der Prüfung (Patientenidentität, Vollständigkeit der erforderlichen Unterlagen) Unstimmigkeiten vorliegen, so müssen diese entweder kurzfristig geklärt werden oder die Operation kann unter den gegebenen Umständen (Informationsdefizite, fehlende Unterlagen) nicht sicher durchgeführt werden.

Weitere Informationen im Internet finden Sie:

-    allgemein über das High 5`s-Projekt http://patientensicherheit-online.de/h5s
-    über die Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen http://patientensicherheit-online.de/h5s/high5s-eingriffsverwechslungen
-    zu den OP-Checklisten aus dem High 5`s-Projekt http://www.arztbibliothek.de/mdb/edocs/pdf/patientensicherheit/high-5s-op-checkliste.pdf
-    über die Handlungsempfehlung zur sicheren Patientenidentifikation des Aktionsbündnis Patientensicherheit http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Handlungsempfehlungen/Patientenidentifikation/08-03-03_PID_Empfehlung_final_0.pdf

Die beschriebenen Fälle sind unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.