Im „Fall des Monats Dezember 2014“ (Anlage 1) geht es diesmal um ein defektes Infusionssystem. Beim Richten einer Infusion fiel dem Pflegepersonal auf, dass das Infusionssystem nicht richtig entlüftet wurde und sich zusätzlich „Partikel“ im Tropfenzähler befanden. Das Problem wurde rechtzeitig erkannt und die Leitung verworfen, bevor es zu einem Patientenschaden kam. Das betreffende Krankenhaus hatte selbst einen Kommentar dazu abgegeben und würdigte das umsichtige und vorausschauende Verhalten des Personals und des zuständigen Risikomanagementbeauftragten. In vorbildlicher Weise hatte dieser zusammen mit dem Leiter der Logistik alle Bestände an Infusionssystemen untersucht und für schnellen Ersatz gesorgt. Eine Meldung wurde an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) abgegeben und die Geschäftsführung umgehend informiert. Die Lieferfirma wurde direkt informiert und zu einem Termin bestellt. Im Fachkommentar geht die CIRS-Steuergruppe darauf ein, dass immer dann, wenn ein Material-/Produktionsfehler vermutet wird, das betreffende Produkt inklusive Verpackung aufgehoben und die Produkt-, Chargen- und Seriennummer notiert werden sollen. Sollte einmal ein Produkt nicht „aufgehoben“ werden können, sollte zumindest eine Fotodokumentation erfolgen. Auf jeden Fall muss eine direkte Kontaktaufnahme mit dem Hersteller erfolgen. Zusätzlich besteht die Berichtspflicht gemäß § 3 der Medizinproduktesicherheitsverordnung (MPSV) auf einem eigens dafür vorgesehenen Formular. Durch die Verbreitung der Information in Fehlermeldesystemen (CIRS) kann dies zu einer erhöhten Sensibilisierung sowie der Prävention weiterer ähnlicher Vorkommnisse beitragen. Wir bitten in diesem Zusammenhang um die besondere Beachtung der Literaturstellen im Fachkommentar.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.

Unabhängig davon möchten wir zudem auf ein speziell auf Krankenhäuser zugeschnittenes Notfall-Training für das Team im Kreißsaal hinweisen. „SIMPARTEAM“ ist ein Projekt zur Erhöhung der Sicherheit von Mutter und Kind bei Notfällen unter der Geburt durch simulationsbasiertes Training des Kreißsaalteams. Es richtet sich an Einrichtungen mit geburtshilflichen Teams. Mit computergesteuerten Simulationsgruppen (Mutter und Kind) simulieren die Teilnehmer realitätsnah Notfälle, die im Team bewältigt werden sollen. Anhand von Videodokumentationen wird anschließend der Ablauf unter Moderation speziell ausgebildeter Instruktoren ausgewertet und diskutiert. Das „SIMPARTEAM“ hat sich aus einer AG des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, bei dem die DKG Mitbegründer ist, herausentwickelt und bietet entsprechende Kurse für geburtshilfliche Teams an mit der Vermittlung von Grundlagenwissen, Simulatorentrainings, videogestützter Nachbesprechung, fallbasierten CTG-Schulungen und Skills-Training für die Neugeborenen-Erstversorgung. Kursunterlagen und Materialien zur weiteren Verwendung können unter der Homepage www.simparteam.de eingesehen und nähere Informationen dazu abgerufen werden (siehe Anlage 2).