Im „Fall des Monats September 2014“ geht es um die Verwechslung von Pancuronium i.v. mit Midazolam i.v. Die Verwechslung erfolgte, weil beide Spritzen mit den Aufklebern der DIVI versehen waren. Es wurde der Meldung nach gleich bemerkt und war offensichtlich ein erstmaliges Ereignis. Berichtet wurde vom Pflege-, bzw. Praxispersonal. Auch wenn zu diesem Ereignis nur wenige Informationen gemeldet wurden, so bitten wir die Verantwortlichen in Krankenhäusern, sich den Fachkommentar anzusehen, insbesondere die darin erwähnten Empfehlungen der Fachgesellschaften, damit eine solche Verwechslung gar nicht erst auftritt.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.