Im „Fall des Monats August 2014“ hatte ein Patient, der von einer Intensivstation auf Normalstation verlegt wurde, eine Kurzinfusionsflasche mit asiatischen Schriftzeichen hängen. Die Apotheke hatte offensichtlich die Intensivstation über die Auslieferung des ausländischen Medikaments informiert, diese Information wurde jedoch nicht an die Normalstation weiterkommuniziert. Die Kurzinfusion wurde zudem nicht zusätzlich beschriftet: außer „2g“ waren nur asiatische Schriftzeichen zu erkennen. Dem der Meldung beigefügten Fachkommentar ist zu nehmen, dass solche Ersatzlieferungen als Import nach AMG § 73,3 möglich sind. Um künftig solche Situationen zu vermeiden, wird empfohlen, eine schriftliche deutsche Übersetzung des Arzneimittelnamens durch die Apotheke auf jede Durchstechflasche aufzubringen. Alternativ können Aufkleber auf jede Flip-Off-Kappe mit den wichtigsten Angaben, z.B. Produktnamen, Wirkstoff oder Verdünnung mit kompatibler Trägerlösung, Infusions-/Injektionsgeschwindigkeit usw. geklebt werden. Auch empfiehlt sich, deutsche Fachinformation mittels Gummiband durch die Apotheke an jeder Durchstechflasche anzubringen und sie so mit auf die Station zu schicken. Darüber hinaus sollten jegliche Infusionsflaschen mit unbekannten Schriftzeichen und ohne deutsche Beschriftung immer zu Kommunikation zwischen den beteiligten Abteilungen bzw. zu Rückfragen innerhalb des Teams führen. Krankenhäuser sollten diese Gelegenheit nutzen, die Überprüfung des Prozesses für Medikamente mit fremdsprachiger Beschriftung zu veranlassen. Nähere Informationen entnehmen Sie bitte dem Fachkommentar des gemeldeten Falls.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html. abrufbar.