Im „Fall des Monats Juli 2014“ geht es um die Verwechslung von Narkoseschläuchen (Inspiration/Exspiration) während eines elektiven ambulanten Eingriffs, infolgedessen auf vorübergehende manuelle Handbeatmung mit Ambubeutel umgestellt werden musste. Wir bitten in diesem Kontext, dem beigefügten Fachkommentar besondere Aufmerksamkeit zu widmen, weil der Fall das Risiko einer schwerwiegenden technischen Störung aufzeigt. Es muss hier kritisch hinterfragt werden, ob ein – wie von der DGAI empfohlener – Gerätecheck sachgemäß oder überhaupt durchgeführt wurde. Die entstandene Notfallsituation in der Fallmeldung wurde zwar sofort erkannt und es wurde adäquat darauf reagiert, jedoch weist der Autor darauf hin, dass solche Atemwegsfehlkonnektionen kein seltenes Ereignis im perioperativen Bereich darstellen. Jedes kritische Ereignis dieser Art kann zur Gefährdung der Patientensicherheit führen. Daher ist es besonders wichtig, dass Einrichtungen überprüfen, ob auch vor Ort eine solche Risikokonstellation auftreten könnte und Maßnahmen ableiten, wie sie im Vorfeld bereits das Risiko minimieren oder gar ausschalten. Der Autor des Fachkommentars gibt bereits Lösungsvorschläge. Wenn es zusätzlich auch andere Ansätze zur Problemlösung gibt, können diese auf der KH-CIRS-Homepage wie üblich eingestellt werden: http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html. Auch der beschriebene Fall ist hier abrufbar.