Im „Fall des Monats Juni 2014“ geht es um die Verwechslung von Muttermilch in einer neonatologischen Abteilung, in der ein Neugeborenes versehentlich die Muttermilch einer anderen Mutter erhalten hatte. In der Abteilung gehört die Gabe von Muttermilch zur nächtlichen Routineversorgung von Frühgeborenen. Die Muttermilch dort kommt gewöhnlich fertig zubereitet, passend aufgezogen und deutlich beschriftet aus der Milchküche auf die Station, wo sie dann verabreicht wird. Dabei kam es zu einer Verwechslung. Die Ursache war gemäß der Meldung multikausal. Zum einen waren einige der Kinder auf der Station betreuungsintensiv und somit die Arbeitsbelastung des Personals hoch, zum anderen wurde auch die Spritzenaufschrift in der Abteilung nicht mehr kontrolliert und mit der Aufschrift des Namens am Bettchen des Kindes verglichen. Mehrere Faktoren, die vermutlich zu diesem Ereignis beitrugen, werden in der Meldung angesprochen: Persönliche Faktoren (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.) sowie Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe, etc.).

Der/die Meldende stellt im Bericht die konkrete Frage, welche Maßnahmen andere Krankenhäuser treffen, um solche Verwechslungen auszuschließen. Kommentare und Anregungen können wie immer anonym auf der KH-CIRS-Website eingegeben werden. Auch der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.