Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats April 2014“ geht es um ein kritisches Ereignis im Rettungsdienst. Nach einer notfallmäßigen sachgerechten Reanimation und Intubation eines Patienten wurde dieser für den Transport in einen Rettungstransportwagen gelegt, wo die zunächst manuelle Beatmung durch eine maschinelle Beatmung ersetzt werden sollte. Nach zunächst problemlosem Start erfolgte nach etwa 20 sec eine Fehlermeldung. Eine Kontrolle des Equipments ergab keinen Hinweis auf Fehler. Nach Auswechseln des Beatmungsgeräts durch das Gerät des Notarzteinsatzfahrzeuges wiederholte sich die Fehlermeldung. Nach erneuter Kontrolle aller an der Beatmung beteiligten Anschlüsse wurde der Konnektor zwischen Beatmungsschlauch und Gänsegurgel, der zwar „passte“, aber nicht abdichtete, als Ursache lokalisiert. Nach Entfernen dieses Konnektors und direktem Anschluss des Beatmungsschlauches direkt an den Pal-Filter lief die maschinelle Beatmung unter vermehrter Kontrolle der Tubuslage komplikationslos weiter. Der Patient erlitt durch dieses kritische Ereignis keinen Schaden und wurde von der Klinik, in die er gebracht wurde, problemlos weiterbetreut.

Um den Fehler zu analysieren, wurden alle gelagerten und auf allen in Frage kommenden Einsatzfahrzeugen gehaltenen Gänsegurgeln untersucht. Bei keiner original verpackten Gänsegurgel wurde solch ein Konnektor gefunden, was zu der Vermutung führte, dass dieser – als Mehrwegartikel - bei der Sterilisation versehentlich auf dem Beatmungsschlauch verblieb, obwohl die einzelnen Bestandteile getrennt sterilisiert und verpackt werden sollten. Dies ist notwendig, da die unterschiedlichen Beatmungsgeräte unterschiedliche Schlauchsysteme benötigen.

Das Problem wurde vor Ort damit gelöst, dass nun auf Einwegschlauchsysteme umgestellt wurde. Dies stellt sicher, dass die Schlauchsysteme vom Hersteller verpackt und damit standardisiert sind. Der Meldende regt auf Basis des beschriebenen Ereignisses u.a. an zu überdenken, ob es nicht sinnvoll wäre, die unterschiedlichen Beatmungsgeräte zu einem gewissen Grad zu vereinheitlichen, um solche Probleme zu vermeiden und eine einfachere Bedienbarkeit im Sinne einer erhöhten Patientensicherheit zu gewährleisten.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.