Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats März 2014“ geht es um eine Medikamentenverwechslung. Eine Patientin sollte auf Azathioprin umgestellt werden. Erst 2 Tage später fiel im Rahmen der Oberarztvisite auf, dass die Patientin 2x täglich Azithromycin 500 mg statt Azathioprin 50 mg bekommen hat. Die Anordnung war leserlich geschrieben, insbesondere die aufgeschriebene Dosis von 50 mg war eindeutig. Offensichtlich gab es eine Fehlübertragung auf den Medikationsplan; ab dann wurden die Medikamente – offensichtlich ungeprüft - aus den Einträgen der Patientenkurve heraus gegeben. Der Meldende sah die Gründe für dieses Ereignis in der massiven Überlastung und Unterbesetzung des Pflegepersonals und in der Unerfahrenheit im Umgang mit Azathioprin, das auf dieser Station selten verwendet wurde. Zudem fehlten sowohl ein „Crosscheck“ bzgl. der Indikation durch das Pflegepersonal bei Übertragung der Anordnung der Medikation als auch eine Überprüfung durch die Ärzte im Rahmen der Visite.

Im Fachkommentar wird bestätigt, dass bei diesem Ereignis wohl verschiedene Faktoren eine ursächliche Rolle gespielt haben: z.B. Personalausstattung, Wissen, Erfahrung, Kurvengestaltung. Zudem ist das Risiko, dass Medikamente verwechselt werden, besonders hoch bei Medikamenten mit ähnlichem Namen/Etiketten (engl. „Sound-Alike-Look-Alike“ = kurz SALA). Auch für den Fall des Monats September 2011 trifft dies zu (http://www.kh-cirs.de/faelle/september11.html). In diesem Zusammenhang möchten wir darauf hinweisen, dass es seit Beginn diesen Jahres ein zusätzliches Berichtssystem für solche SALA-Medikationsfehler gibt, das vom Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) eingerichtet wurde. Somit können ähnliche Ereignisse künftig auch in dieses spezifische Berichtssystem eingegeben werden:

www.adka-dokupik.de/index.cfm?CFID=15415873&56604021&pt=CC_Alike_Ent

Weitere Informationen über „Sound-Alike“-Listen sowie weiterführende Literatur und den Fall unterstützende Links entnehmen Sie bitte der beigefügten Anlage.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.