Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats Februar 2014“ wird ein Patient vom Pflegepersonal einer internistischen Normalstation nicht ansprechbar im Bett liegend vorgefunden. Das wegen Herzkreislauf-Stillstand alarmierte Reanimationsteam (Facharzt Anästhesie und jüngerer Assistenzarzt) musste mit defektem Reanimationsmaterial arbeiten (sowohl das Licht am Spatel als auch das Licht am Ersatzspatel waren defekt). Die Intubation gelang letztlich mithilfe einer vorhandenen Taschenlampe im ersten Versuch. Durch Improvisation und Erfahrung wurde die Situation gemeistert. Allerdings beschreibt der/die Meldende einen „inakzeptablen Zustand“ der Ausrüstung des Reanimations-Teams und vermutet eine unzureichende bzw. nicht gewissenhafte Kontrolle der Ausrüstung. Dieser Fall bietet den Krankenhäusern die Gelegenheit, den Aspekt der regelmäßigen Prüfung der Notfallausrüstung eingehend zu beleuchten. Sie sind in der Verantwortung, patientengefährdende Missstände zu identifizieren und zu beseitigen. Dazu gehört auch die Überprüfung von Zuständigkeiten für die Kontrolle und die Bereitstellung von funktionstüchtigem Reanimations- und Notfallmaterial.

Der Fachkommentar greift noch einen weiteren Aspekt auf: Da der/die Meldende eine Zustandsverschlechterung des Patienten bereits am Vortag erwähnt, hätte hier ggf. durch eine systematische Erfassung von Zeichen einer kritischen Zustandsverschlechterung eine Verlegung auf die Intensivstation oder eine Beurteilung durch einen Intensivmediziner veranlasst werden können. Auf der Basis dieses Ereignisses wäre es sinnvoll, die an den Einrichtungen bestehenden „Frühwarnstrukturen“ für kritische Zustandsverschlechterungen zu überprüfen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.