Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im ersten „Fall des Monats“ im Jahr 2014 geht es um ein kritisches Ereignis, bei dem ein nasopharyngealer Tubus nach Wendl unbemerkt nach tracheal dislozierte. In dessen Folge entwickelte der Patient eine respiratorische Insuffizienz. Umsichtigerweise alarmierte eine Pflegekraft sofort unter dem Verdacht einer Sondenkostaspiration einen Arzt, der ebenso umsichtig sofort eine Bronchoskopie durchführte. Der Wendl-Tubus wurde subglottisch in der Trachea lokalisiert und konnte geborgen werden. Dieser kritische Zwischenfall, bei dem die Dislokation eines Wendl-Tubus zu Atemnot eines Patienten führte, aber durch sofortiges und umsichtiges Handeln des Personals vor weiteren Schäden bewahrt wurde, wurde analysiert. Es konnten mehrere Gründe für dieses Ereignis gefunden werden. Zum einen fehlte die Adapterplatte des Tubus, die ein Tiefergleiten des Tubus hätte verhindern sollen. Außerdem war der Tubus nicht oder nur unzureichend fixiert. Zum anderen wurde bei der „Übergabe“ das Einliegen dieses Tubus nicht übergeben, daher wurde dieser auch erstmal nicht vermisst. Bei der Analyse dieses Falls tragen verschiedene Faktoren zum Ereignis bei: Kommunikation, Organisation und Funktionsfähigkeit technischer Geräte. Der Gutachter weist in seinem Fachkommentar deutlich darauf hin, dass Tuben zwingend gegen eine Aspiration gesichert sein müssen. Die Einlage eines Wendl-Tubus zur Sicherung des Atemwegs stellt keine triviale Maßnahme hinsichtlich der Handhabung dar. Dass eine ähnliche Verdachtsdiagnose (Aspiration von Sondennahrung) das behandelnde Team letztlich dann doch recht schnell auf die richtige Fährte brachte, war in diesem Fall reines Glück.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.