Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im vorliegenden Fall des Monats Dezember sollte eine Kniegelenksendoprothese implantiert werden. Erst nachdem der Patient intubiert war fiel auf, dass ein spezielles, für diesen Eingriff benötigtes Instrument nicht im Operationssieb war. Die Folge war, dass dieses Instrument zusätzlich besorgt werden musste, was zu einer verlängerten Narkosezeit führte. Obwohl der beschriebene Fall nach Meinung von Herrn Prof. Dr. med. Hartmut Siebert (Stellvertretender Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit und Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie) in Deutschland keine Seltenheit darstellt, sollten grundsätzlich in Krankenhäusern die Operationssiebe vor der OP von der instrumentierenden Fachpflegekraft auf ihre Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit überprüft und ggf. ergänzt werden. Die Unterlassung stellt einen Behandlungsfehler dar und muss juristisch als Organisationsfehler der Einrichtung gewertet werden. Zur Vermeidung derartiger „unerwünschter Ereignisse“ empfiehlt das Aktionsbündnis Patientensicherheit sowohl die Einhaltung der Checkliste safe-surgery der WHO als auch die Etablierung zusätzlicher einrichtungsspezifischer „Sicherheitsschleusen“ (siehe Fachkommentar). Die DKG schließt sich der Empfehlung von Herrn Professor Siebert an, im Rahmen von regelmäßigen Teambesprechungen derartige Vorkommnisse zu berichten, zu analysieren, entsprechende Risiken zu identifizieren, zu dokumentieren und Maßnahmen zur Vermeidung zu treffen.

Unter folgenden Links finden sich den beschriebenen Fall unterstützende Informationen:

(1) Burnett et al. How reliable are clinical systems in the UK NHS? A study of seven NHS organisations. BMJ

Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2011-000442.

http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2012/04/10/bmjqs-2011-000442.full 

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.