Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ Oktober 2013 geht es um ein technisches Problem. Bei einem Stromausfall im Netz des Energieversorgers war die Notstromversorgung per Dieselaggregat zunächst ordnungsgemäß angesprungen. Das Netz des Elektrizitätsversorgungsunternehmens war jedoch nicht vollständig ausgefallen, sondern es gab mehrere Netzeinsenkungen und Netzwiederkehren. Die erste dieser Netzwiederkehren interpretierte die Notstromversorgung als echte Netzwiederkehr und begann automatisch selbstständig an das Netz zurückzusynchronisieren. Die erneute Netzeinsenkung während der Rücksynchronisierung konnte dann von der Notstromversorgung nicht mehr richtig interpretiert werden, daher ging die gesamte Anlage auf Störung. Durch den nun endgültigen Stromausfall und die Störung an der Anlage war die Einrichtung mehrere Minuten komplett ohne Strom. Glücklicherweise fand das Ereignis während der normalen Dienstzeit statt, sodass genügend fachkundiges Betriebspersonal im Hause war. Könnte so ein Zwischenfall bei den Ihnen angeschlossenen Krankenhäusern auch passieren? Welche Maßnahmen haben diese vor Ort getroffen, um einen solchen Zwischenfall zu verhindern oder zu beheben?

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.