Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (http://www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Der „Fall des Monats“ Juli 2013 beschreibt folgendes Ereignis, dessen patientenschädigendes Potenzial sich nur durch Zufall nicht verwirklicht hat: Ein prämedizierter Patient lag unbeaufsichtigt, d.h. ohne ihn überwachende Pflegeperson/en im Einleitungsraum des Operationstrakts. Die den Fall meldende Person aus dem Pflege-/Praxispersonal berichtete, dass er nur mit einem SpO2 Sensor am Monitor überwacht wurde und mit der Sauerstoffsättigung auf 70% abfiel. Der Patient wurde deutlich zu früh für die geplante OP einbestellt und niemand stand für seine Betreuung zur Verfügung. Die Gründe für dieses Ereignis wurden analysiert, man kam zu dem Schluss, dass durch die Operateure eine falsche Zeitangabe weitergegeben wurde, der Patient daher zu früh bestellt wurde, zudem zu viele Patienten gleichzeitig im OP-Trakt versorgt werden mussten. Es war offenbar in der Einrichtung logistisch undurchführbar, zeitgleich für alle OP-Säle den Folgepatienten zu bestellen und zu betreuen. Aus den Angaben der CIRS-Meldung geht hervor, dass ein solches Ereignis täglich auftreten kann. In diesem Fall kam es zu minimalem Schaden, bzw. Verunsicherung des Patienten. Eine Analyse der Faktoren, die zu diesem Ereignis beitrugen ergab Schwächen in der Kommunikation (im Team, mit Patienten, mit anderen Ärzten, etc.) sowie in der Organisation (zu wenig Personal, Standards, Arbeitsbelastung, Abläufe, etc.). Teamfaktoren trugen maßgeblich dazu bei (Zusammenarbeit, Vertrauen, Kultur, Führung, etc.), wie auch der Kontext der Institution (Organisation des Gesundheitswesens etc.). Eine nicht unwichtige Rolle spielten auch Medikamente.

Im Fachkommentar wird betont, dass die persönliche Überwachung eines prämedizierten Patienten jederzeit gewährleistet werden muss und die Anforderungen an eine kontinuierliche präoperative Überwachung nicht variabel und lediglich der Einschätzung vor Ort zu überlassen sind. Durch juristische Vorgaben ist klar geregelt, wie die Betreuung in der kritischen Phase vor und nach operativem Eingriff durchzuführen ist. Der Gesetzgeber toleriert keine Überwachungslücken, die den Patienten gefährden könnten. Sollte dies dennoch der Fall sein, so drohen zivil- und strafrechtliche Konsequenzen, wenn der Patient zu Schaden kommt. Lückenlose Überwachung in diesen kritischen Phasen fällt in den Aufgabenbereich der Anästhesiologie. Personalengpässe oder ökonomische Zwänge entschuldigen nichts. Der Bundesgerichtshof hat stets betont, dass im Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeitserwägungen und Sorgfaltspflichten letzteren Vorrang einzuräumen ist.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.