Im Rahmen des vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft etablierten bundesweiten Fehlermeldesystems „Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland“ (www.kh-cirs.de) können Berichte über sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus eingegeben werden, die dem überregionalen, interprofessionellen und interdisziplinären Lernen dienen. Die Berichte werden nach Eingabe zunächst anonymisiert, klassifiziert und erhalten bei überregionaler Relevanz einen Fachkommentar. Hierfür steht ein Fachbeirat aus Vertretern von Fachgesellschaften, Berufsverbänden und weiteren Institutionen zur Verfügung.

Im „Fall des Monats“ Juni 2013 wurde eine Venenverweilkanüle bei stationärer Aufnahme gelegt, dann vergessen und nicht dokumentiert. Die Kanüle lag rund 3 Wochen im Arm des Patienten, während des gesamten stationären Aufenthalts (Innere Medizin), es liefen darüber weder Infusionen noch Antibiotika oder sonstige medikamentöse Flüssigkeiten. Offensichtlich kam es zu keiner Komplikation, führte aber zu einer Verunsicherung des Patienten. Die Gründe für dieses Ereignis werden in einer oberflächlichen Dokumentation, dem Personalmangel auf Pflegeebene, unkonzentrierte Visiten und oberflächliche körperliche Untersuchung gesehen. Als Faktoren, die zu diesem Ereignis beitrugen, werden die Kommunikation sowie persönliche Faktoren der Mitarbeiter (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.) genannt sowie der organisatorische Ablauf in Frage gestellt (Personalmangel, Einhalten von Standards, Arbeitsabläufe etc.). 

Es werden folgende Maßnahmen zur Vermeidung solcher Ereignisse empfohlen:

- Tägliche Überprüfung der Indikation von peripheren Gefäßkathetern im Sinne von: „Brauchen wir diese Venenverweilkanüle noch?“ Wenn keine Indikation mehr besteht, Entfernung der peripheren Venenverweilkanüle

- Tägliche Kontrolle von aktiv genutzten Venenverweilkanülen (Druckschmerz bei Palpation, bei transparenten Verbänden zusätzlich visuelle Kontrolle der Einstichstelle.

- Klare Dokumentation aller Gefäßkatheter in der Patientenakte

- Liegende Gefäßkatheter zum Inhalt von strukturierten Übergaben machen.

Der beschriebene Fall ist unter http://www.kh-cirs.de/faelle/index.html abrufbar.